儿童抽动障碍中医诊疗方案（试行）.docx
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儿童抽动障碍中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版修订本（DSM-Ⅳ-TR，2000）。
抽动障碍分为四类：
（1）短暂性抽动障碍（transient tic disorder，TTD）；
（2）慢性抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorder，CMVTD）；（3）Tourette综合征（Tourette’s disorder，TD）；（4）其他尚未界定的抽动障碍（tic disorder，not otherwise specified，TDNOS）。
1．短暂性抽动障碍（transient tic disorder，TTD）
（1）一种或多种运动性和（或）发声性抽动；表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声；
（2）抽动1天发作多次，几乎每天发作，持续至少4周，但不超过12个月；
（3）18岁以前起病；
（4）抽动症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）所致；
（5）不符合慢性运动或发声抽动障碍或Tourette综合征的诊断标准。
2．慢性运动或发声抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorder，CMVTD）
（1）一种或多种运动性抽动或发声性抽动，表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声，但在病程中不同时出现；
（2）抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过1年，但其无抽动间歇期持续不超过3个月；
（3）18岁以前起病；
（4）抽动症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎）引起；
（5）有上述抽动或发声，但不符合Tourette综合征。
3．Tourette综合征（Tourette’s disorder，TD；多发性抽动症）
（1）病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，然而不一定在同一时间出现，所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的及刻板的动作或发声；
（2）抽动可每天发作多次（通常为阵发性发作）或间歇发作，病程超过1年，但其无抽动的间歇期连续不超过3个月；
（3）18岁以前起病；
（4）抽动症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎）引起。
4．其他尚未界定的抽动障碍（tic disorder，not otherwise specified，TDNOS）
包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，发病持续不足4周或18岁以后起病者。
（二）证候诊断
1．风邪犯肺证：
眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、摇头、干咳等头面、咽喉部抽动症状，鼻塞不通，流涕喷嚏，自觉咽痒，咽腔红赤，眼睛发痒或常揉眼睛，常因感冒等呼吸道感染而加重或反复，常有过敏性鼻炎、哮喘或反复呼吸道感染病史，舌质偏红，或舌边尖红，苔薄黄或薄白，脉浮。
2．肝亢风动证：
摇头、耸肩、挤眉眨眼、撅嘴、踢腿等运动性抽动，伴或不伴发声、秽语，抽动频繁有力，声音高亢，多动难静，烦躁易怒，头晕头痛，面红目赤，舌红，苔白或薄黄，脉弦有力或滑数。
3．痰热动风证：
摇头、耸肩、眨眼、甩肩、踢腿等，伴或不伴喉中发吭、怪叫、秽语等，秽语频发，喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑或滑数。
4．脾虚肝亢证：
眨眼，皱眉，耸鼻，撅嘴，腹部抽动，伴或不伴喉中“吭吭”、秽语等，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细。
5．阴虚阳亢证：
挤眉弄眼，耸肩摇头，肢体抽动，清嗓，头晕耳鸣，多动少静，两颧潮红，手足心热，尿频或遗尿，盗汗，舌偏红或淡红，苔薄或少苔，偏干少津，脉细数。
二、治疗方案
（一） 辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．风邪犯肺证
治法：
宣肺解表，平肝熄风。
推荐方药：
熄风静宁汤加减。
辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、桑叶、菊花、蝉衣、僵蚕、葛根、钩藤、白芍、甘草等。
加减：
咽充血明显者，加连翘、薄荷；常流涕、喷嚏者，加白芷、荆芥；喉中有痰者，加半夏、桔梗；肢体抽动明显者，加全蝎、蜈蚣；眨眼明显者，加石决明、夏枯草；病延日久者，加红花、丹参、鸡血藤。
2．肝亢风动证
治法：
平肝泻火，熄风止痉。
推荐方药：
天麻钩藤饮或千金龙胆汤加减。
天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、菊花、桑叶、茯神、白芍、甘草等。
加减：
肝气郁滞者，加柴胡、枳壳等；头痛头晕者，加川芎、葛根；头部抽动者，加葛根、蔓荆子；肢体抽动明显者，加鸡血藤、木瓜、伸筋草、全蝎、蜈蚣等；口角抽动者，加黄连、白附子；眨眼明显者，加夏枯草、木贼、僵蚕；肝火亢盛、急躁易怒者，加龙胆、大黄；多动难静者，加生龙骨、珍珠母；异常发声者，可加蝉衣、僵蚕、玄参、板蓝根。
中成药：
羚羊角胶囊、羚羊角口服液、羚羊角颗粒等。
3．痰热动风证
治法：
清热化痰，平肝熄风。
推荐方药：
黄连温胆汤加减。
半夏、陈皮、茯苓、黄芩、黄连、栀子、枳实、竹茹、石菖蒲、钩藤等。
加减：
痰火较重、便秘难解者，加大黄、芒硝；痰浊壅盛者，加白附子、青礞石；肝风明显、抽动较重者，加天麻、白芍、全蝎；喉部异常发声者，加桔梗、青果、蝉衣、白僵蚕；秽语频繁者，加郁金、胆南星、白僵蚕。
4．脾虚肝亢证
治法：
扶土抑木，熄风定痉。
推荐方药：
归脾汤合四逆散加减。
炒白术、当归、茯苓、远志、龙眼肉、酸枣仁、太子参、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草。
加减：
抽动频数者，加葛根、天麻；肝气旺者加钩藤、生龙骨；食欲不振者，加焦麦芽、焦山楂、焦六神曲、鸡内金；睡眠不安者，加珍珠母、生石决明；兼心气虚者，合用甘麦大枣汤。
脾虚痰湿者，抽动发作无常，喉中有痰，甚或秽语。
形体虚胖，困倦恶动，舌质淡，舌苔腻滑，脉滑。
治以健脾柔肝，行气化痰。
十味温胆汤或六君子汤加减。
痰热者，加黄连、胆南星；肝郁气滞者，加柴胡、薄荷；痰阻气滞，经气不通，项背强直不适者，加葛根、鸡血藤、伸筋草；痰阻气滞，血脉瘀阻加丹参、红花、地龙活血化瘀通络；冲动任性、性情执拗者可酌加黄芩、栀子、夏枯草等。
5．阴虚阳亢证
治法：
养阴补肾，柔肝熄风
推荐方药：
六味地黄丸加减。
熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、龙骨、牡蛎、龟板、白芍、甘草等。
加减：
夜眠不安者，加琥珀、珍珠母；急躁易怒者，加夏枯草、柴胡；抽动明显者，加鸡血藤、伸筋草、川芎、丹参；阳亢火旺者，加知母、黄柏、夏枯草。
中成药：
六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等。
治疗多发性抽动症，常根据抽动症状或部位的不同酌加药物，如头部抽动加葛根、天麻、蔓荆子；肢体抽动明显，加鸡血藤、木瓜、伸筋草等；口角抽动加黄连、白附子；眨眼明显加菊花、谷精草、木贼、僵蚕、白附子；吸鼻明显加辛荑、苍耳子、白芷；喉部异常发声加射干、青果、锦灯笼、山豆根；多动者加石决明、煅磁石、生龙骨、生牡蛎；失眠明显者加酸枣仁；注意力不集中、学习困难明显者加菖蒲、远志、益智仁；病久可加丹参、红花等。
用法、疗程：
中药汤剂或单味配方颗粒剂，每日1付，水煎分2～3次服，或分2～3次水冲服。
3个月1疗程。
（二）针刺疗法
头针加传统针刺法
主穴：
额中线、顶中线、顶旁1线、头部舞蹈震颤区、精神情感控制区、百会、四神聪、风池、神门、内关、太冲、合谷、印堂
配穴：
根据症状不同选取相应穴位。
①频繁眨眼、皱眉者，配枕上正中线、额旁l线、太阳、丝竹空、攒竹；②皱鼻严重者，配迎香；③撅嘴、咧嘴者，配地仓、颊车；④异常发音、咽痒、喉中有痰者，配颞后线、天突、廉泉、申脉、照海、丰隆；⑤肢体抽动者，配顶颞前斜线；扭颈加颈夹脊；耸肩加肩髃；⑥脾气急躁者加大陵、劳宫；⑦注意力不集中者加定神针；⑧智力低下者加本神、神庭；⑨睡眠异常者加足三里、三阴交；⑩反复呼吸道感染、过敏性鼻炎者加迎香、足三里及相应背俞穴。
刺法：
头针刺法：
常规消毒针刺部位，在所选头穴上用一次性不锈钢毫针与头皮呈15°～30°角进针，刺入帽状腱膜下，快速捻转3～5次，留针时间45分钟，在留针期间约每隔15分钟进行间歇行针。
传统针刺采用穴位补法、泻法或平补平泻法，留针时间同头针。
疗程：
隔日1次，3个月1疗程。
（三）耳穴贴压
主穴：
皮质下，神门，心，肝，胆，肾，脾，脑干，耳尖，肝阳。
配穴：
睡眠不实者，加心、额、枕；眨眼者，加眼；嗅鼻者，加内鼻、外鼻；清嗓者加咽喉；头面部抽动明显者，加口、面颊、额；上肢抽动明显者，加肩、肘；下肢抽动明显者，加膝、髋；躯干抽动明显者，加胸、腹；过敏性鼻炎者加风溪、肺、内鼻、外鼻。
方法：
根据病情选择相应的穴位。
耳廓局部用75％酒精常规消毒后，将王不留行籽固定于耳穴上，每日按压5～6次，每次按压2～3分钟。
疗程：
左右耳交替，3天1次，3个月为1疗程。
（四）心理治疗
参照《儿童心理行为障碍》（刘智胜、静进主编，人民出版社，2007年）。
1．认知支持疗法。
2．心理转移疗法。
3．行为疗法
（1）正性强化法；
（2）消极训练法；
（3）集结联系法；
（4）自我监督法；
（5）放松训练；
（6）习惯逆转训练。
（五）家庭护理指导
1．一般护理
（1）患儿的居住环境要安静，减少噪音；
（2）不吃、不喝容易使大脑兴奋的东西如巧克力、茶、咖啡等；
（3）避免感冒和劳累，合理安排作息时间，适当参加一些文体活动，增强身体抵抗力；
（4）避免多看电视，特别是一些恐怖、刺激性的节目；避免玩电子游戏。
2．饮食护理
（1）适宜多吃的食物：
蔬菜尤其是绿叶蔬菜、动物脑子及骨髓、鱼、牛奶、粗粮、核桃、莲子、百合、新鲜水果等；
（2）不宜多吃的食物：
含防腐剂、添加剂、调味剂的食品，煎炸、烧烤、油腻食品及滋补品、饮料等；
（3）饮食要规律，不要暴饮暴食、挑食、偏食。
3．心理护理
对儿童进行支持性心理护理；加强家长心理护理指导。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．疾病疗效评定标准
用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）评定。
采用耶鲁抽动症整体严重程度量表，对病人治疗前后的抽动严重程度的改善情况，以治疗前后量表的积分值多少，制定临床控制、显效、有效、无效四级疗效评定标准。
临床控制：
抽动发作完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解；YGTSS评分改善率＞95﹪；
显效：
抽动发作较治疗前明显减轻；YGTSS评分改善率＞75﹪，但≦95﹪；
有效：
抽动症状有所减轻；YGTSS评分改善率＞50﹪，但≦75﹪；
无效：
临床症状无改善或反而加重；YGTSS评分改善率＞25﹪，但≦50﹪；
注：
YGTSS评分改善率=[（疗前总积分和-疗后总积分和）/疗前总积分和]×100﹪
2．中医证候疗效评价标准
中医证候疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》（试行）2002年版制定。
中医证候分级量化标准见附表2。
临床控制：
证候计分值减少率＞95％；
显效：
证候计分值减少率＞70％～95％；
有效：
证候计分值减少率30％～70％；
无效：
证候计分值减少率＜30％。
注：
证候计分值减少率＝[（疗前总积分和－疗后总积分和）/疗前总积分和]×100％。
（二）评价方法
1．疗效评价时点
治疗前用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）对患儿近一周内的抽动情况进行评价，并分别于治疗后30天、60天、90天对病人治疗后的抽动严重程度的改善情况进行评价。
2．疗效评价要求
（1）疗效评价人员应是高年资专业医师，最好由专人进行疗效评价。
（2）疗效评价人员应接受耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）应用培训。
（3）治疗前后应由同一人进行疗效评价。
附表1：
耶鲁抽动症整体严重程度量表
耶鲁抽动症整体严重程度量表
项目
运动性抽动
发声性抽动
总分
评分标准
抽动次数
□□
□□
□□
0分 无抽动，
1分 单一抽动，
2分 不同形式抽动2～5种，
3分 不同形式抽动＞5种，
4分 多种抽动伴1种系列抽动，
5分 多种抽动伴2种或更多系列抽动。
抽动频率
□□
□□
□□
0分 无抽动，
1分 极少发生（不是每天发生），
2分 偶尔发生但不持续，
3分 频繁，每天都发生，但可有＜3小时的停歇期；
4分 经常（醒后每小时都发生），
5分 持续性（间歇不超过5～10分钟）。
抽动强度
□□
□□
□□
0分 无抽动，
1分 不易觉察的轻微抽动，
2分 比正常动作稍强的抽动，
3分 比正常略强但未超过正常最大程度，
4分 强度明显超过正常行为，
5分 抽动极强，引人注目甚至自伤。
复杂程度
□□
□□
□□
0分 无抽动，
1分 可疑有抽动，
2分 轻度抽动，
3分 中度（动作复杂或呈系列抽动），
4分 十分复杂、极易察觉，
5分 长程的复杂抽动。
干扰程度
□□
□□
□□
0分 无影响，
1分 抽动时并不打断连贯的行为或说话，
2分 抽动时偶尔打断连贯的行为或说话，
3分 常常打断连贯的行为或说话，
4分 常常打断连贯的行为或说话，偶尔打断意向性活动或交往，
5分 常常打断意向性活动或交往。
缺损（运动性和发声所致全部缺损率）
□□
□□
□□
0分 无影响，
10分 抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来一点困难，
20分 抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来少量困难，
30分 抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来明显问题，
40分 抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来相当困难，
50分 抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来极大困难（不能上学或工作）。
总分
□□
□□
□□
——
附表2：
中医证候分级量化标准
（1）风邪犯肺证中医证候分级量化标准
症状体征分级
（－）
（＋）
（＋＋）
（＋＋＋）
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分＜10
运动性抽动
总分≥10，＜18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分＜10
发声性抽动
总分≥10，＜18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
鼻塞不通
无
有
□
流涕喷嚏
无
有
□
自觉咽痒
无
有
□
咽腔红赤
无
有
□
眼睛发痒
无
有
□
舌质偏红或边尖红
无
有
□
舌苔薄黄或薄白
无
有
□
脉浮
无
有
□
合计
－
－
－
－
□□
其它
（2）肝亢风动证中医证候分级量化标准
症状体征分级
（－）
（＋）
（＋＋）
（＋＋＋）
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分＜10
运动性抽动
总分≥10，＜18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分＜10
发声性抽动
总分≥10，＜18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
抽动频繁有力
无
有
□
声音高亢
无
有
□
多动难静
无
有
□
烦躁易怒
无
有
□
头晕头痛
无
有
□
面红目赤
无
有
□
舌质红
无
有
□
舌苔黄
无
有
□
脉弦有力或滑数
无
有
□
合计
－
－
－
－
□□
其它
（3）痰热动风证中医证候分级量化标准
症状体征分级
（－）
（＋）
（＋＋）
（＋＋＋）
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分＜10
运动性抽动
总分≥10，＜18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分＜10
发声性抽动
总分≥10，＜18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
秽语频发
无
有
□
喉中痰鸣
无
有
□
烦躁口渴
无
有
□
睡眠不安
无
有
□
大便秘结
无
有
□
小便短赤
无
有
□
舌质红
无
有
□
舌苔黄或厚腻
无
有
□
脉弦滑或滑数
无
有
□
合计
－
－
－
－
□□
其它
（4）脾虚肝亢证中医证候分级量化标准
症状体征分级
（－）
（＋）
（＋＋）
（＋＋＋）
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分＜10
运动性抽动
总分≥10，＜18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分＜10
发声性抽动
总分≥10，＜18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
精神倦怠
无
有
□
面色萎黄
无
有
□
食欲不振
无
有
□
夜卧不安
无
有
□
大便溏薄或干结
无
有
□
小便清长
无
有
□
舌淡
无
有
□
苔薄白或腻
无
有
□
脉弱或弦细
无
有
□
合计
－
－
－
－
□□
其它
（5）阴虚阳亢证中医证候分级量化标准
症状体征分级
（－）
（＋）
（＋＋）
（＋＋＋）
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分＜10
运动性抽动
总分≥10，＜18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分＜10
发声性抽动
总分≥10，＜18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
多动少静
无
有
□
头晕耳鸣
无
有
□
两颧潮红
无
有
□
手足心热
无
有
□
尿频或遗尿
无
有
□
盗汗
无
有
□
舌偏红
无
有
□
苔薄或少苔、偏干
无
有
□
脉细数
无
有
□
合计
－
－
－
－
□□
其它
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