药理学教案15Word文件下载.doc

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3.血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药的抗高血压机理、用途、不良反应。

【难点】1.噻嗪类利尿药引起心律失常的原理；

2.β受体阻断药的降压机理、停药反应；

3.不同钙拮抗药的作用特点、临床用途和主要不良反应；

4.血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药抗高血压机理。

教学方法

与手段

讲授

使用教材

及参考书

1、使用教材：

陈树君秦红兵主编，药理学，第3版，人民卫生出版社，2014年1月

2、参考书：

（1）王开贞于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月

（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社

教案续页

教学内容

辅助手段时间分配

第一节概述

根据药物的主要作用部位及作用机制，分成以下几类：

一、利尿降压药，氢氯噻嗪等

二、钙通道阻滞药，硝苯地平等

三、血管紧张素转换酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药

1．血管紧张素转换酶抑制药，卡托普利等。

2．血管紧张素Ⅱ受体阻断药，洛沙坦、缬沙坦等

四、交感神经抑制药

五、肾上腺素受体阻断药

1．α1受体阻断药，哌唑嗪等

2．β受体阻断药，普萘洛尔等

六、直接扩血管药，肼屈嗪、硝普钠等

七、钾通道开放药，米诺地尔、二氮嗪等

第二节常用抗高血压药

一、钙通道阻滞药

硝苯地平（心痛定、硝苯吡啶）

【作用和临床应用】通过抑制Ca2+的内流，使血管平滑肌松弛。

其降压作用主要是由于扩张小动脉，降低外周血管阻力所致。

降压作用显著，降压的同时伴有反射性心率加快、心排出量增多、血浆肾素活性增高，但不减少冠脉、肾、脑血流量。

可用于治疗轻、中、重度高血压，可单独使用，也可与利尿药及β受体阻断药合用。

临床还可用于治疗心绞痛和心力衰竭。

【不良反应】常见头痛、面部潮红、眩晕、心悸、踝部水肿、咳嗽等。

其引起的踝部水肿为毛细血管前括约肌扩张，而不是水钠潴留所致，停药后可自行消退。

本药短效制剂可能加重心肌缺血，长期大量应用能提高心性猝死率，故不宜用于伴心肌缺血的高血压患者。

此外，本药降压时可反射性引起心率加快、心排出量增加以及血浆肾素活性增高，与β受体阻断药合用可减轻。

尼群地平

对血管选择性高，对冠状动脉的选择作用更佳，能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有保护作用。

可降低总外周阻力，使血压下降。

用于各种类型的高血压，尤其是高血压伴冠心病、伴慢性心功能不全者。

本药与地高辛合用可使地高辛血药浓度提高1倍，应减量使用地高辛。

二、血管紧张素转换酶抑制药

血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）抑制血管紧张素转化酶的活性，从而抑制AngⅡ的生成，促使血管扩张，逆转心血管重构，具有良好的降压效果。

卡托普利

【作用】本药可抑制血管紧张素Ⅰ转化酶，使血管扩张，血压下降。

与其他降压药相比，具有以下特点：

　　1．降压时不伴有反射性心率加快，心排出量不减少，且具有扩张肾血管增加肾血流量作用。

　　2．长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病和其他肾实质性损害患者肾小球损伤的可能性。

3．可防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用，同时改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。

4.长期应用无明显耐受性。

【临床应用】

1．可用于各型高血压，尤其对肾素活性高的高血压患者疗效好。

对伴有慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、冠心病和脑血管疾病的高血压患者均有良效。

可单用，也可与利尿药、β受体阻断药、钙通道阻滞药合用。

2．也可用于慢性心功能不全：

通过扩张动脉和静脉血管，减轻心脏前后负荷，改善心功能，从而降低病死率。

【不良反应】

1.低血压：

常与开始剂量过大有关，用药宜从小剂量开始。

2.咳嗽：

主要为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现，与缓激肽及前列腺素等物质蓄积有关。

停药后可自行消失。

3.久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发等，补充锌可以减轻。

且能影响胎儿发育，孕妇禁用。

4.其他：

部分可发生高血钾，偶有血管神经性水肿、中性粒细胞减少、蛋白尿等，肾功能不全者慎用。

用药期间注意检查尿常规。

因食物可减少其吸收，宜空腹服药。

依那普利

依那普利又名恩那普利。

作用出现缓慢，但强而持久，降压作用约为卡托普利的10倍，可维持24小时以上。

主要用于各型高血压及心功能不全。

白细胞减少、蛋白尿、味觉障碍等不良反应均较卡托普利少见。

三、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药

安全有效，耐受性好，有心脑肾保护作用。

有氯沙坦、厄贝沙坦、和缬沙坦等。

氯沙坦

【作用和临床应用】降压作用平稳、持久，但起效缓慢，用药3～6周可达最佳效果。

基础血压越高降压幅度越大，停药后不易产生反跳现象。

长期应用可抑制左室心肌肥厚和血管壁增厚。

尚能增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏。

临床可用于治疗轻、中、重度高血压；

也可用于心功能不全患者。

【不良反应】本药不良反应与ACEI相似，也可引起低血压、高血钾，并影响胎儿发育，但不引起咳嗽及血管神经性水肿。

个别患者可出现胃肠道不适、头痛、头晕等。

孕妇、哺乳期妇女禁用。

该类药物还有缬沙坦（valsartan）和伊贝沙坦（irbesartan）等，临床已有应用。

四、肾上腺素受体阻断药

（一）α1受体阻断药

哌唑嗪

【药理作用】降压较强、快、6～8小时。

选择性阻断a受体，小动脉、小静脉扩张。

就用耐受性。

伴有肾功能不良的高血压，与利尿药、β受体阻断药合用增强疗效

（二）β受体阻断药

普萘洛尔

【降压作用】

降压缓慢、持久，1～2小时达高峰，停药后维持1-2周，久用产生耐受性不引起直立性低血压，无水钠潴留。

【作用机制】

1.阻断β受体降低心输出量

2.分泌释放肾素减少

3.阻断下丘脑、延髓等部位的β受体，使血压下降

4.阻断突触前膜的β2受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少

5.改变压力感受器的敏感性；

增加前列环素的合成

【临床应用】对肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。

选择性β1受体阻滞药阿替洛尔、美托洛，口服易于吸收，其抗高血压作用优于普萘洛尔。

拉贝洛尔

为α、β受体阻断药，适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。

五、利尿降压药

氢氯噻嗪

【降压机制】排钠利尿，血容量减少，心输出量减少，钠钙交换减少，外周血管张力降低，降低血压。

吲达帕胺

吲达帕胺为一种新型的、强效、长效降压药。

长期应用减轻或逆转左室肥厚。

单独用于轻、中度高血压。

严重肝、肾功能不全及急性脑血管病禁用。

此外，呋塞米因降压作用迅速强大，适用于伴有肺水肿、脑水肿、肾功能不良的高血压患者，但须注意补钾。

螺内酯或氨苯蝶啶适用于醛固酮水平高及低血钾的高血压患者；

低肾素性高血压可用大剂量螺内酯，能收到较好的降压效果。

六、其它抗高血压药

（一）中枢性抗高血压药

可乐定（可乐宁、氯压定）

【药理作用】心率减慢、心输出量减少，外周血管阻力降低和肾血管阻力降低，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响，抑制胃肠的运动和分泌功能，适用于兼有溃疡病的高血压患者。

并对中枢神经系统有明显的镇静作用

1.激动延髓孤束核的α2受体

2.激动延髓腹外侧咀部的I1-咪唑啉受体

3.激动突触前膜的α2受体及其邻近的咪唑啉受体，通过负反馈，使NA释放减少

4.近端肾小球存在I1-咪唑啉受体，兴奋后引起利钠作用

5.中枢镇静作用

6.可乐定通过兴奋α2受体，抑制蓝斑核部位去甲肾上腺素能神经元的过度活动，

控制戒断症状.

【临床应用】可用于中度高血压患者的治疗。

由于可乐定的停药反应多发生在大剂量时，故治疗严重高血压每天用量也不宜大于0.3毫克。

【不良反应】

1.常见不良反应为口干、倦怠等。

2.长期应用可乐定可引起肾血流量和肾小球滤过率减少。

3.血压反跳：

发生在长期用药突然停药后18-72小时，出现头疼、恶心、呕吐、面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。

硝普钠（亚硝基铁氰化钠）

【药理作用】扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。

对肾血流和肾小球滤过率无明显影响，血浆肾素活性可增加。

【作用机制】分解产生NO，激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内cGMP，激活依赖于cGMP的蛋白激酶，松驰血管平滑肌。

【临床应用】可用于高血压危象、高血压脑病等。

【不良反应】可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。

使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛,。

钾通道开放药

激活ATP调节的钾通道，平滑肌超极化，钙内流减少；

钠-钙交换增加，钙外流增加；

结果：

细胞内钙离子减少，扩张小动脉，降低外周阻力使血压降低。

吡那地尔、米诺地尔

为强扩张血管药，口服易吸收，主要用于轻、中度高血压；

与β受体阻断药和利尿药合用可取得较好的疗效，并能减轻水肿和心率加快的副作用。

第三节抗高血压药物的应用原则

1.根据高血压程度选用药物-体育活动、低盐等

2.个体化治疗：

注意年龄、性别、种族、疾病等

3.高血压危象及脑病时选用-硝普钠

4.根据并发症选用药物

高血压合并消化性溃疡：

可乐定

高血压合并有精神抑郁症：

不用甲基多巴

高血压合并心力衰竭、心脏扩大：

用氢氯噻嗪、ACEI等

高血压合并肾功能降低：

用ACEI、甲基多巴

高血压合并有糖尿病：

不用噻嗪类利尿药

小结：

15分钟

60分钟

教案末页

教学

小结

思考题

及

作业题

1.何为哌唑嗪的“首剂现象”？

如何防止？

2.比较ACEI与血管紧张素Ⅱ受体阻断药有何异同。

3.高血压伴有溃疡病患者为什么宜选用可乐定，而不宜选用利血平？

4.常用降压药按其作用机制可分为哪几类？

各选一代表药说明其降压机制。

5.高血压伴有冠心病的患者宜选用哪些药物？

而不宜选用哪些药物？

后记

授课过程中适当讲授高血压预防知识提高学生学习兴趣。