操作技能训练指导手册心理诊断技能.docx

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操作技能训练指导手册心理诊断技能

技能操作训练指导手册——心理诊断技能

一、训练内容

⏹心理诊断技能训练内容

二、训练指导方案

⏹心理诊断技能训练指导方案

三、参考案例

⏹心理诊断技能训练参考案例

一、心理诊断技能训练内容

（训练技术单元划分与《教程》教学内容统一）

训练技术单元

要点讲解与训练

案例讨论

专题讨论

初诊接待

如何进行初诊接待

1学时

1次，3学时

摄入性谈话

1学时

正确使用心理测验

一般临床资料整理

审查咨询员提交的报告

通过谈话法以外的其他心理学方法收集临床资料

初步诊断

确定造成求助者心理与行为问题的关键点

4学时

1次，3学时

1次，3学时

如何形成初步印象

对求助者一般心理健康水平进行分析

在咨询师帮助下形成诊断

对所获资料进行分析综合

依据相关心理测量检测初步印象

确定诊断或转诊

正常与异常心理活动的区分

2次，6学时

非精神病性心理紊乱进行系统分类诊断

对神经症的分类和对重性精神病的初步诊断

病因诊断

心理问题的生物学原因

3次，9学时

心理问题的社会性原因

寻求引发心理与行为问题的认知因素

二、心理诊断技能训练指导方案

第一部分要点讲解与训练

一、初诊接待

说明：

由于在理论知识部分教学辅导中，已经进行该部分各单元的操作步骤、相关知识和注意事项的要点讲解，所以本手册中不提供该部分各单元的训练要点。

仅就需要进行训练的个别单元提供训练项目。

第一单元如何进行初诊接待

训练项目：

（一）复习与练习：

识别初诊接待中的错误操作

训练组织：

在该部分的训练中，学员应先阅读每个练习中求助者的叙述，然后从三个咨询师的回应中选出正确的一个。

学员选出答案后，辅导教师应选出2—4名学员，请他们向大家公布选择答案，辅导教师点评每位学员选择的结果；最后按照每个练习后面的说明，向学员讲解初诊接待中咨询师正确或错误操作的原因。

练习1

练习2

练习3

练习4

（二）操作演练：

使用正确的初诊接待技术，对求助者进行初诊接待

训练组织：

在该部分的训练中，辅导教师应从学员中选出2人，一人扮演咨询师，另一人扮演求助者。

按照以下练习项目进行角色扮演，扮演结束后，辅导教师组织大家讨论咨询师的初诊接待操作是否正确。

2人角色互换，重复进行以上步骤。

练习1

练习2

（三）课后作业：

学员在课后2人一组，一人扮演咨询师，另一人扮演求助者。

准备一台录音机，按照课堂上

（二）操作演练的练习项目进行角色扮演，并进行全程录音。

练习结束后，2人听录音过程，讨论咨询师的初诊接待操作是否正确。

第二单元摄入性谈话

训练项目：

（一）复习与练习：

识别摄入性谈话中的错误操作

训练组织：

在该部分的训练中，学员应先阅读每个练习中求助者的叙述，然后从三个咨询师的回应中选出正确的一个。

学员选出答案后，辅导教师应选出2—4名学员，请他们向大家公布选择答案，辅导教师点评每位学员选择的结果；最后按照每个练习后面的说明，向学员讲解摄入性谈话中咨询师正确或错误操作的原因。

练习1

练习2

练习3

练习4

（二）操作演练：

使用正确的摄入性谈话技术，收集临床诊断资料

训练组织：

在该部分的训练中，辅导教师应从学员中选出2人，一人扮演咨询师，另一人扮演求助者。

按照以下练习项目进行角色扮演，扮演结束后，辅导教师组织大家讨论咨询师的摄入性谈话操作是否正确。

2人角色互换，重复进行以上步骤。

练习1

练习2

（三）课后作业：

学员在课后2人一组，一人扮演咨询师，另一人扮演求助者。

准备一台录音机，按照课堂上

（二）操作演练的练习项目进行角色扮演，并进行全程录音。

练习结束后，2人听录音过程，讨论咨询师的摄入性谈话操作是否正确。

二、初步诊断

三、确定诊断和转诊

四、病因诊断

训练要点：

由于在理论知识部分教学辅导中，已经进行该部分各单元的操作步骤相关知识和注意事项的要点讲解，本手册只提供一个要点讲解的大纲。

心理诊断的意义和方法

（一）心理诊断的意义：

初步诊断的意义：

1、区分求助者的问题是否属于心理咨询的范畴

2、区分求助者的心理问题是属于哪个层次、严重程度

3、初步诊断是个动态过程，是在咨询过程中不断修正的过程

（二）心理诊断的方法：

如何做初步诊断：

方法一：

谈话法

方法二：

观察法

方法三：

产品分析法

方法四：

心理测验法

症状学的诊断

（一）神经症的诊断（识别神经症的主导症状）

1.神经症的定义

2.神经症的分类

1）神经衰弱

2）焦虑性神经症

3）恐怖性神经症

4）强迫性神经症

5）疑病性性神经症

6）抑郁性神经症

7）人格解体神经症

神经症的分类

中国精神障碍分类与诊断标准第二版与第三版关于神经症分类的比较

CCMD——2

CCMD——3

神经症：

54癔症性神经症

54.0癔症性精神障碍（分离型）

54.1癔症性躯体障碍（转换型）

55.0焦虑性神经症

55.00广泛性焦虑

55.01惊恐发作

55.1强迫性神经症

55.2恐怖性神经症

56.0抑郁性神经症

56.1疑病性神经症

56.2神经衰弱

56.9其他神经症

43神经症：

43.1、恐惧症（恐惧焦虑障碍）：

43.1⑴场所恐惧症

43.1⑵社交恐惧症

43.1⑶特定恐惧症

43.2、焦虑症：

43.2⑴惊恐障碍

43.2⑵广泛性焦虑

43.3、强迫症：

43.4、躯体形式障碍：

43.4⑴躯体化障碍

43.4⑵未分化躯体形式障碍

43.4⑶疑病症

43.4⑷躯体形式自主神经紊乱

43.5、神经衰弱

43.6、其他或待分类的神经症

这部分内容与现行的CCMD——3有一些差异，如：

CCMD——3中将抑郁性神经症放到心境障碍里，疑病症放到躯体形式障碍里，人格解体神经症取消了。

（二）重性精神病的诊断（识别重性精神病的主导症状）

2、识别重性精神病的主导症状

3、神经症与精神分裂症的区分

（三）案例举例（见《教程》相关案例）

识别疾病症状

案例一强迫症神经症

案例二躁狂抑郁性症

案例三躁狂抑郁性症躁狂发作

识别求医行为

案例四无求医行为（精神分裂症被害妄想）

案例五无求医行为（精神分裂症钟情妄想）

案例六假不求医行为（一般性心理问题）

识别自知力

案例七对疾病有自知力（对视恐怖）

诊断举例：

案例一强迫性神经症

案例二精神分裂症（被害妄想）

案例三强迫性神经症

（四）人格障碍的简介及举例

1、人格障碍简介

2、人格障碍举例

心理测验的诊断

（一）常用心理测验的介绍

（二）心理测验诊断的举例（见《教程》相关案例）

1、案例：

量表的使用例一SDS

2、案例：

量表的使用例二（SAS、SDS、SCL、EPQ）

非精神病性心理紊乱的诊断

（一）确定诊断和转诊三原则、四标准

（二）确定诊断和转诊（案例举例）（见《教程》相关案例）

（三）非精神病性心理紊乱进行系统非类诊断（案例举例）（见《教程》相关案例）

病因诊断：

（见《教程》相关案例）

（一）生理因素（案例举例）

（二）社会因素（案例举例）

（三）认知因素（案例举例）

第二部分案例讨论

说明：

由于心理诊断技能的特点，该部分的训练方式，主要以案例讨论和专题讨论为主。

参考案例：

参见本手册（六参考案例）心理诊断技能训练参考案例

讨论形式：

参见本手册（前言）案例讨论与专题讨论的组织

第三部分专题讨论

讨论专题：

1、初诊接待中，咨询师如何正确适当的体现心理咨询的保密原则？

2、初诊接待对建立良好的咨询关系有何重要意义？

3、

4、

讨论形式：

参见本手册（前言）案例讨论与专题讨论的组织

三、心理诊断技能训练参考案例

【案例摘要】

罗某，女，35岁，已婚，保育师。

因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余，于1987年10月入院。

病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。

1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。

病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。

2周后，经处理出血停止，但病人仍恐怖患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。

诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。

3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。

自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至1小时不等，几乎每天皆发作。

发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。

至5朋份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。

不愿去精神病院看病，爱人只好请医师至家中，病人抓住医师不放，反复叙述自己的病痛。

经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。

彻夜不眠，也不让爱人安睡，对爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。

怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。

看到离婚或丧偶的女性触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。

整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。

严重时撕头发，捶胸顿足，两手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。

至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。

8月份去声某市精神病院就诊，当时诊断不详，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善，且恢复工作。

9月份，因小事与一丧偶女同事交谈，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多虑平（最高剂量275mg/d）等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。

病中食欲增加，特别爱吃零食，甚至可以边哭边吃。

既往素健，无明显躯体和精神疾病史。

病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。

否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。

体格检查：

体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg），双侧甲状腺不肿大，心律齐、无杂音，肺听诊正常，上腹部皮肤表皮脱落，局部红肿，神经系统检查阴性。

精神检查：

意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。

在交谈中，时时抓住医师的手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，“快救我”，语言罗嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。

自知力充分，求治心切。

实验检查：

三大常规及肝功能正常，血清T3、T4测定正常，血糖正常，心电图正常。

MMPI:

L53K42F84Hs64D80Hy68Pd88Mf86

Pa100Pt76Sc89Ma65Si75。

洛夏测验：

联想灵活性降低、情绪波动，内控力差、思维松散。

入院后给予口服阿普唑仑、多虑平和心得安治疗。

阿普唑仑为0.8-2.4mg/d，心得安为30-120mg/d，症状明显减轻，2周后停阿普唑化，用多虑平150mg/d，心得安为90mg/d口服并配合心治疗1月余，期间病人症状波动，效果不佳，后停多虑平换用丙咪嗪（25-150mg/d）治疗，2周后病情逐渐控制，仅偶尔出现短时间轻度烦躁、心悸。

【案例讨论】

本例表现有以下特点：

1．亚急性起病，病前有明确的精神刺激，病人对这些刺激反应较为强烈。

2．有多种焦虑症状表现：

（1）心理症状：

烦躁不安，易激惹，神经过敏，悬念，过分担心，紧张，认为自己会疯、会死。

（2）运动紧张：

坐卧不宁，手胸顿足，撕头发，甚至在地上打滚。

（3）交感神经兴奋症状：

胸闷，气急，心悸，头昏，手脚麻木、出汗。

3．抑郁症状：

哭泣，认为自己没有希望了，会顽强，欲自杀等。

4．无明显精神病性症状。

5．无明显器质性原因。

病程特点：

焦虑症状主要为持续性的，中间出现一段时间的急性焦虑发作。

根据以上症状分析，病人的主要临床表现为非器质性焦虑。

病人在病中无明显强迫症状，故不考虑强迫症的诊断。

在疾病的极期出现“怕死”的感受，坚持认为自己会死，这是不是恐怖症呢？

恐怖症中的害怕是有某种确切对象的，是在并无危险的情境下发生的，常有回避行为，而本病人人的怕死不是境遇性的，是继发于焦虑的认知改变，不能诊断为恐怖症。

诊断精神创伤后应激障碍的先决条件是病人曾经历过严惩的、威胁性和灾难性的生活事件（如自然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等），几乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验，症状中重现、回忆创伤情景。

本例病因与症状均不符合精神创作后应激障碍的诊断。

惊恐障碍的基本特征为反复突然发作的严重焦虑，达到惊恐的程度，发作不局限于特殊的情境之下，发作难以预料，持续时间不长，数十分钟自行消失，临床表现因人而异，典型的为多种症状短时间内相继涌现，如心悸、胸痛、窒息感、出汗、眩晕、麻木或刺痛感、颤抖、濒死感等。

每月或每周有数次发作，而发作间歇期可以正常生活，症状甚少。

广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和持续性焦虑，主要临床表现为：

病人终日神经过敏2过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。

我国CCMD—Ⅱ—R关于广泛性焦虑的诊断标准如下：

1．符合神经症的诊断标准。

2.以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。

焦虑症状的表现符合下述两项：

（1）经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；

（2）伴值物神经症状或运动性不安。

3.排除强迫症、恐怖症、疑病症等。

本例病人符合焦虑障碍的诊断标准，同时伴有惊恐发作。

在过去急性焦虑症（惊恐障碍）和慢性焦虑症（广泛焦虑障碍）并未做严格的区分，被认为是一个疾病的不同表现，核心仍然是焦虑。

在临床上，两者交叉混合存在的情况并不少见，而且在病因和症状学上有着共同特征。

惊恐障碍病人在发作间期可有不同程度的神经过敏、忧虑等症状，如果这些症状是由于害怕再次发作所致，就不应附加广泛焦虑障碍的诊断。

焦虑普遍存在于许多精神障碍之中，因此，医师面临一个诉述焦虑的病人，必须道德考虑以下两点：

1．焦虑症状是否与躯体疾病有关；

2．焦虑是否为其他精神障碍的症状。

表现为急慢性焦虑症状的躯体疾病涉及到许多系统，如心血管系统（心绞痛、二尖瓣脱垂综合征）、呼吸系统（急性哮喘发作、反复性肺梗死等）、内分泌系统（甲亢、低血糖、Cushing氏综合征等）、神经系统（癫痫、脑器质精神障碍的早期等），由于这些原因，DSM—IV增设了器质性焦虑综合征这一亚型，以提醒临床医师注意，必须在排队上述疾病的基础上方能诊断为焦虑障碍，从本例病人的病史、体检及实验室检查结果中，我们未发现器质性因素的作用。

神经衰弱（在ICD—10中又称慢性疲劳综合征）的主要症状为易疲劳，易兴奋，表现为在用脑后疲管道不堪，注意力不集中，思维能力降低和（或）在活动后感筋疲力尽、肌肉酸痛，可伴有焦虑、抑郁症状，但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以达到符合焦虑、抑郁障碍诊断标准的程度。

惊恐障碍和癔症均为发作性疾病，突然起病、突然好转，且症状有某些相似之处。

仔细观察可见惊恐障碍病人的皮层觉醒度增加，所表现是交感活动亢进的症状，如呼吸困难、胸闷、心跳加快、四肢发冷、颤抖等表现，觉见的主观体验为头昏晕眩、手脚麻木、濒死感或怕自己发疯、控制不了自己等。

而癔症病人的皮层觉醒度降低，一般为副交感亢进症状，常表现为昏倒伴不规则的抽搐、憋气或情感爆发，哭笑失控，具有戏剧性、夸张性和暗示性的特点，病前多有精神刺激，常有癔症个性特征。

【本例诊断】

40.10惊恐障碍

40.11广泛性焦虑（焦虑性神经症）

（郝伟）