健康体检心理测评.docx
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健康体检心理测评
健康体检心理测评
为了更好地对您的心理状况进行评估，并向您提供更加优质的服务，我们设计了以下的问卷，评估您当前的心理状况。
请认真阅读每一条陈述，然后根据自己的真实情况来作答，答案没有对错之分。
本次调查大约需要10分钟，请中途不要离开测试，最后出现提交界面，点击提交即可。
注意:
心理测评结果作为健康体检中的必检项目，请务必认真对待，谢谢您的配合！
年龄[填空题]*
_________________________________
入住科室[单选题]*
○一科
○二科
○三科
○四科
○五科
○六科
○七科
姓名[填空题]*
_________________________________
学历[单选题]*
○初中
○高中
○大学专科
○大学本科
○硕士研究生
○博士研究生
是否吸烟？
[单选题]*
○是
○否
如果吸烟的话，每日大约几支？
[填空题]
_________________________________
使用电子产品种类[多选题]*
□手机
□电脑
□平板
□游戏机
□其它
睡前是否饮用浓茶或咖啡？
[单选题]*
○是
○否
问卷一：
请根据你最近2个月的实际情况，对比下列所描述的情况，按每种情况与你真实情况符合的程度来选择相应的数字。
1.当事情发生变化时，我能够适应。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
2.面对压力时，我身边至少有一个信得过的人可以帮助我。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
3.当问题无法彻底解决时，有时老天爷能够帮助我。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
4.无论人生途中发生任何事情，我都能处理它。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
5.过去的成功让我有信心去应对新的挑战和困难。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
6.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
7.历经磨练会让我更有力量。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
8.我很容易从困难中恢复过来。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
9.不管好与坏，我都相信事出有因。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
10.不过结果如何，我都会尽最大的努力去做。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
11.我相信即使遇到困难我也能够实现我的目标。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
12.即使看起来似乎没有希望，我也不会放弃。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
13.当压力或危机来临时，我知道从哪里获得帮助。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
14.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
15.在解决问题时，我宁愿自己决定，也不愿意让别人替我决策。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
16.我不会轻易被失败打倒。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
17.在处理生活中的挑战和困难时，我认为我很坚强。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
18.如果有必要，我会做出一个不受欢迎或可能会影响别人的决定。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
19.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤.害怕和生气。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
20.在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事，而不考虑为什么。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
21.我的人生目标很明确。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
22.我觉得可以控制自己的生活。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
23.我喜欢迎接挑战。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
24.不管人生路途上遇到什么障碍，我都会努力实现我的目标。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
25.我为自己的成就感到自豪。
[单选题]*
○完全不是
○很少这样
○有时这样
○经常这样
○总是这样
问卷二:
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
1.入睡困难（30分钟内不能入睡）[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
2.夜间易醒或早醒[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
3.夜间去厕所[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
4.呼吸不畅[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
5.鼾声高或睡中咳嗽[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
6.感觉冷[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
7.感觉热[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
8.做噩梦[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
9.疼痛不适[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
10.其他影响睡眠的事情[单选题]*
○无
○<1次/周
○1~2次/周
○≥3次/周
11.您觉得平时睡眠足够吗?
[单选题]*
○睡眠过多了
○睡眠正好
○睡眠欠一些
○睡眠不够
○睡眠时间远远不够
12.您在睡眠后是否已觉得充分休息过了?
[单选题]*
○觉得充分休息过了
○觉得休息过了
○觉得休息了一点
○不觉得休息过了
○觉得一点儿也没休息
13.您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡?
[单选题]*
○几乎不（0~5天）
○很少（6-12天）
○有时（13-18天）
○经常（19-24天）
○总是（25-31天）
14.您平均每个晚上大约能睡几小时?
[单选题]*
○超过9小时
○7-8小时
○5-6小时
○3-4小时
○1-2小时
15.您是否有入睡困难?
[单选题]*
○几乎不（0-5天）
○很少（6-12天）
○有时（13-18天）
○经常（19-24天）
○总是（25-31天）
16.您入睡后中间是否易醒?
[单选题]*
○几乎不（0-5天）
○很少（6-12天）
○有时（13-18天）
○经常（19-24天）
○总是（25-31天）
17.您在醒后是否难于再入睡?
[单选题]*
○几乎不（0-5天）
○很少（6-12天）
○有时（13-18天）
○经常（19-24天）
○总是（25-31天）
18.您是否多梦或常被恶梦惊醒?
[单选题]*
○几乎不（0-5天）
○很少（6-12天）
○有时（13-18天）
○经常（19-24天）
○总是（25-31天）
19.为了睡眠,您是否吃安眠药?
[单选题]*
○几乎不（0-5天）
○很少（6-12天）
○有时（13-18天）
○经常（19-24天）
○总是（25-31天）
20.您失眠后心情（心境）如何?
[单选题]*
○没有不适感
○还可以
○有时心烦、急躁
○心慌、气短
○乏力、没精神、做事效率低
21.总的来说，您认为自己的睡眠质量[单选题]*
○很好
○较好
○较差
○很差
22.您常感到困倦吗?
[单选题]*
○是
○否
23.您做事情的精力不足吗?
[单选题]*
○没有
○偶尔有
○有时有
○经常有
24.晚上上床准备睡觉通常是几点钟？
[填空题]*
_________________________________
25.从上床到入睡大约需要多少分钟?
[单选题]*
○≤15分钟
○15-30分钟
○30-60分钟
○＞60分钟
26.每天通常几点起床？
[填空题]*
_________________________________
27.每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）?
[填空题]*
_________________________________
28.每日使用电子产品时间大约几小时？
[填空题]*
_________________________________
29.每晚临睡前使用电子产品大约多少分钟？
[填空题]*
_________________________________
问卷三:
请根据以下事件在您生活中发生的频率，根据自身的真实经验而非预期作答:
1.有时我体验到一些情绪，过一会儿才会意识到这种情绪[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
2.我会因为不小心.没注意或者想到其他事情而打碎物品或弄坏东西[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
3.我发现静下心来关注当前发生的事情有些困难[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
4.我前往要去的地方时，一路上对自己的走路行为或其他事物没有注意[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
5.除非身体的紧张感或者不舒适感引起我的注意，否则一般我都不会去关注身体的感觉[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
6.如果我被第一次告知某个人的名字，我会很快地忘记这个名字[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
7.我做事情好像是自动的过程，对于所做的事情没有太多觉知或者注意[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
8.我匆匆做完一些事情而没有注意到这些事情本身[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
9.我关注我想达到的目标，但我总是做与目标联系不大的事情[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
10.我做工作或者任务是自动化的，不会去注意我在做什么[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
11.我发现自己边听别人说话边做其他的事情[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
12.我到达一个地方后会奇怪为什么我会来到这里[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
13.我发现自己沉浸在对未来的幻想或者回忆过去的事情中[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
14.我发现自己做事情时没有投入注意[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
15.我吃零食的时候没有意识到自己正在吃东西[单选题]*
○几乎总是
○很频繁
○比较频繁
○不太频繁
○很少
○几乎从不
问卷四：
下面是20个描述不同情感、情绪的词汇，请仔细阅读每一个词语，并根据你近2周的实际情况在相应的答案上画圈。
1.感兴趣[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
2.心烦意乱[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
3精神活力高[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
4.心神不宁[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
5.劲头足[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
6.内疚[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
7.恐惧[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
8.有敌意[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
9.热情[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
10.自豪[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
11.易怒[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
12.警觉性高[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
13.害羞[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
14.备受鼓舞[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
15.紧张[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
16.意志坚定[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
17.注意力集中[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
18.坐立不安[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
19.有活力的[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
20.害怕的[单选题]*
○几乎没有
○比较少
○中等程度
○比较多
○极其多
问卷五：
请你仔细阅读下面的每一个条目，把意思弄明白。
根据你此时此刻的自我感觉和实际状态，选择相符的选项。
1、头很重。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
2.事不如意时心中着急、不快。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
3、眼睛发干。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
4、情绪不佳，浑身不痛快。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
5、心神不定。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
6、头疼。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
7、眼睛疼痛。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
8、颈肩疼痛。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
9、头昏脑胀，思维不清晰。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
10、要打哈欠。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
11、手部或手指疼痛。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
12、晕眩。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
13、打瞌睡。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
14、提不起精神，不想做事。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
15、焦虑不安。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
16、视觉模糊。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
17、全身酸痛。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
18、情绪沮丧。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
19、动作迟钝。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
20、注意力难以集中。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
21、想躺着休息。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
22、眼睛疲乏劳累。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
23、腰部疼痛。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
24、眼皮抬不起来。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
25、腿脚发软。
[单选题]*
○完全没有
○稍微有点
○比较明显
○相当明显
○非常明显
问卷六：
请您仔细阅读以下内容，根据过去一个月的情况如实回答。
1.感到心情低落,沮丧或绝望[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
2.做事时提不起劲或没有兴趣[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
3.入睡困难、睡得很少或过多[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
4.感觉疲倦或没有活力[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
5.食欲不振或吃太多[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
6.觉得自己很糟，让自己和亲友失望[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
7.难以专注[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
8.行动变得非常迟缓或刚好相反——变得火急火燎[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
9.有“不如死了吧”的念头和/或行为[单选题]*
○没有
○很少
○经常
○总是
问卷七：
请您仔细阅读以下内容，根据过去一个月的情况如实回答。
1.我觉得比平时容易紧张或着急：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
2.我无缘无故在感到害怕：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
3.我容易心里烦乱或感到惊恐：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
4.我觉得我可能将要发疯：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
5.我觉得一切都很好：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
6.我手脚发抖打颤：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
8.我觉得容易衰弱和疲乏：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
10.我觉得心跳得很快：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
11.我因为一阵阵头晕而苦恼：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
13.我吸气呼气都感到很容易：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
14.我的手脚麻木和刺痛：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
16.我常常要小便：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
17.我的手脚常常是干燥温暖的：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
18.我脸红发热：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
19.我容易入睡并且一夜睡得很好：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
20.我作恶梦：
[单选题]*
○没有
○偶尔
○经常
○总是
衷心感谢，向最可爱的人致敬！
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