Piper疲乏调查量表文档格式.docx

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○没有（无需回答以下的问题）（请跳至第问卷末尾，提交答卷）

2.您现在所感到的疲乏维持多久了?

（只填以下其中一个）

分钟：

小时：

星期：

月：

其他（请注明）：

[填空题]*

_________________________________

根据题目的要求，只需填写其中的一个时间，如填“一个星期”

3.您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的忧虑？

毫不忧虑

○0

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

非常忧虑

4.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力?

影响有多大?

毫无影响

影响非常大

5.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动?

6.您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？

○有（请回答第7题）

○没有（请回答第8题）（请跳至第8题）

○不适用（请回答第8题）（请跳至第8题）

7.如第6题回答“有”，其影响力有多大？

请回答这题。

8.总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事?

影响有多大？

9.您如何形容您现在感到的疲乏?

您疲乏的密度和严重性远致什么程度？

轻度

重度

10.您如何形容您现在感到的疲乏?

您所感到的疲乏有多大程度是……

程度：

即0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度[矩阵单选题]*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

a题0为令自己愉快的；

10为令自己不愉快的

○

b题0为并不惹自己讨厌的；

10为：

惹自己讨厌的

c题0为没有破坏的；

10为有破坏性的

d题0为正面的；

10为负面的

e题0为正常的；

10为异常的

11.您现在有多大程度感到……

a题0为身体强壮；

10为身体虚弱

b题0为清醒；

10为有睡意

c题0为有冲劲；

10为懒洋洋

d题0为有精神；

10为疲倦

e题0为有活力；

10为无活力

f题0为有耐性；

10为不耐烦

g题0为轻松；

10为紧张

h题0为开心；

10为抑郁

i题0为能够集中精神；

10为难以集中精神

j题0为记忆力良好；

10为无记性

k题0为能够清晰的思考；

10为不能清晰的思考