医疗机构健康体检申请书.doc
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附件1
承德市医疗机构健康体检申请书
申请单位名称：
河北承德县医院（章）
法定代表人：
吴家辅 （章）
医疗机构执业许可证登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期:
2014年4月10日
填表说明：
1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。
“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。
2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。
3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。
4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。
5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。
6、表3-1、表3-2、表4可复制。
7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。
8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。
市委召开了全市乡科级主要领导干部集中学习班暨“大学习、大讨论、大调研”活动启动会，根据会议安排，在镇党委统一组织学习的基础上，坚持以问题为导向，紧扣“天府六问”“果城十二问”
表1 健康体检基本情况
医疗机构名称：
承德县医院门诊部（体检中心）
医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式□全民□集体□民营□中外合资合作□其它
医疗机构级别
□三级 □二级□一级
□门诊部 □诊所 □其他
隶属关系
□中央属 □市属 □区属 □其他
主管部门名称河北省承德县卫生局
医疗机构地址承德县下板城镇迎宾路花都底商邮政编码□□□□□□
电话0314—
传真
法定
代表人
姓名吴家辅
性别男
学历本科
职称正高职
身份证号
电话
业务
内容
□健康体检 □专项体检 □门诊服务 □急诊服务 □病房服务
收费
标准
□政府定价 □自主定价 □特需定价
健康
体检
负责
人
姓名张金叶
性别女
学历本科
职称副主任医师
身份证号
电话
健康体检服务对象
□社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员
健康体检场地
□独立 □相对独立 □医疗机构内设 □医疗机构外设
健康体检
开展时间2013年3月
健康体检
建筑面积680m2
健康体检业务
用房使用面积600m2
健康体检上
一年工作量 1.5—2万 人次
床位数无
牙椅数2个
表2 健康体检工作人员情况
人员
总数
38人
其中卫生
技术人员
23人
其他技术人员
12人
行政后勤人员
3人
主 检
医 生
内科主任医师
内科副主任医师
外科主任医师
外科副主任医师
1人
1人
1人
1人
内 科
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
1人
2人
外 科
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
2人
1人
妇 科
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
1人
眼 科
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
耳鼻咽喉医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
口 腔
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
放 射
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
B 超
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
1人
心电图
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
1人
中医
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1人
检验人员
主任检验师
主任医师
副主任检验师
副主任医师
主管检验师
主治医师
检验师
医师
检验士
医士
临检
2人
3人
生化
2人
2人
免疫
1人
1人
其他
合计
5人
6人
护 理
人 员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
2人
2人
4人
2人
其他卫
技人员
技师
营养师
技士
营养士
质量控
制人员
医生
护理人员
1人
1人
院感控
制人员
医生
护理人员
1人
1人
信息技
术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
统计员
1人
1人
表3－1 健康体检项目目录
序号
诊疗科目
项目
价 格（元）
备 注
1
内科
内科常规检查
免费
按国家收费标准执
2
外科
外科常规检查
免费
行，单位优惠价格6—8折扣。
3
妇科
常规检查
15元
4
口腔科
常规检查
免费
5
五官科
常规检查
免费
6
眼科
眼底检查
15元
7
耳鼻喉科
常规检查
免费
8
心电图
心电图
19元
9
颅脑多普勒
54元
10
化验
血球分析
25元
11
尿十项
10元
12
肝功能
42元
13
血糖
5元
14
血脂四项
28元
15
肾功能
20元
16
乙肝六项
34元
17
甲肝抗体
14元
18
离子五项
34元
19
血流变
43元
20
癌胚抗原
43元
21
甲胎蛋白
43元
22
彩超
甲状腺彩超
55元
23
乳腺彩超
55元
24
腹部常规彩超
100元
25
前列腺彩超
55元
26
妇科常规彩超
100元
27
放射
胸片
86元
28
胸透
7元
29
颈椎片
127元
表3－2 委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表
受委托单位名称
法定代表人
电话
受委托单位地址
负责人
电话
生 化 类 外送项目
1
13
25
2
14
26
3
15
27
4
16
28
5
17
29
6
18
30
7
19
31
8
20
32
9
21
33
10
22
34
11
23
35
12
24
36
受委托单位名称
法定代表人
电话
受委托单位地址
负责人
电话
其 他 外送检验项目
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
受委托单位名称
法定代表人
电话
受委托单位地址
负责人
电话
其 他 外送 健康体检项目
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
表4 健康体检仪器设备情况
名称
数量
型 号
备注
主
要
仪
器
设
备
（1）
500mAX光机
（2）
800mAX光机
1台
45IP
（3）
1000mA以上X光机
（4）
数字化摄影CR
（5）
数字化摄影DR
（6）
尿液分析仪
1台
G2B—200中国
（7）
血液分析仪
1台
KX—21日本
（8）
免疫分析仪
1台
Access2美国
（9）
生化分析仪
1台
Uniceldxc800美国
（10）
离心机
1台
B320A
（11）
彩色多普勒成像仪
1台
SSD—3500
（12）
彩色超声检查仪
（13）
黑白超声检查仪
（14）
医学影像工作站
（15）
超声热敏打印机
（16）
多导联心电图机
1台
ECG—9620P上海光电
（17）
裂隙灯
1台
XE—58
（18）
眼底彩色照相机
1台
APS—B
（19）
非接触眼压仪
1台
CANONTX—f
（20）
（21）
（22）
（23）
普
通
设
备
信息化体检系统
体检信息化程度 □单机版□网络版□其他目前未使用信息化管理系统正在准备
使用软件名称 （如无名称，请注明开发商名称）_______________________________
软件设计 □自主研发 □委托开发 □购入软件 □与HIS系统打包采购、实施
□其他_____________________________
受检者标识方式：
□条码 □IC卡□磁卡 □手工编号□其他
其他信息系统数据共享情况：
□检验系统接口 □财务系统接口
□HIS系统接口 □影像系统接口
网站地址：
____________________________
表5 提交文件、证件及主管部门意见
申请执业登记
提交文件、证件
1、《医疗机构健康体检申请书》一式四份（）
2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件 （）
3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料（）
4、健康体检场地及科室布局建筑平面图 （）
5、健康体检设备质检合格材料 （）
6、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质
等文件（）
医疗机构申请开
展健康体检意见
法定代表人（印章）年月日
主管部门
签署意见
法定代表人（印章）年月日
升级会员 