鲁东大学公费医疗管理办法(试行).doc
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鲁东大学医疗管理办法（试行）
第一章总则
第一条为保障学校教职工疾病预防、医疗诊治和身心健康，根据《烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（烟政发〔2000〕102号）、《烟台市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（烟劳社发〔2006〕6号）和《烟台市城镇职工生育保险试行办法》（烟政办发〔2004〕8号）等有关规定，结合学校实际情况，制定本办法。
第二条在职在岗正式职工和离退休人员享受学校医疗待遇。
以下人员不享受医疗待遇：
（一）因停薪留职、借调到外单位工作、出国进修学习等原因，学校停发工资者；
（二）离退休后被外单位有偿聘用，因工作致伤、致病者；
（三）从事第二职业者因第二职业致伤、致病者。
第三条医疗经费来源为学校事业经费，在年度预算中按照每名教职工2000元的标准安排，其中包括用于中级职称以上人员查体、妇科查体的药品、材料等支出。
第四条医疗经费实行定额包干，总量控制，重点补助，专项核算，由校医院按规定包干使用。
根据相关改革精神，教职工医疗将逐步纳入烟台市城镇职工基本医疗保险。
第二章组织领导
第五条学校成立教职工医疗改革领导小组（以下简称医改领导小组），由校长任组长，分管校长任副组长，成员包括后勤处、工会、纪委（监察处）、人事处、资产处、财经处、审计处、校医院等部门负责人。
其主要职责是：
（一）负责医疗改革的组织领导工作；
（二）负责相关政策的制定、修订和解释工作；
（三）负责教职工疾病困难补助基金的管理使用工作。
第六条医改领导小组下设办公室，由校医院院长任办公室主任，其主要职责是：
（一）负责制定完善医疗管理办法的有关实施细则；
（二）严格执行学校医疗管理的相关规定；
（三）教育医护人员增强服务意识，积极改善医疗条件，提高医疗水平，为师生员工提供良好的医疗服务。
第三章医疗经费、药品管理
第七条医疗经费由财经处根据年度预算按月拨付校医院，超支不补，结余可结转下年度继续使用。
校医院制定相关实施细则，负责医疗经费的管理与审签报销。
第八条学校为教职工统一办理校内医疗证，教职工凭证在校医院就医。
第九条药品管理
（一）资产处按照学校招标采购的相关规定组织药品集中采购。
（二）校医院药品定价不得高于烟台市政府医疗服务指导价格，一般要低于市内同类医院同品目药价，最大程度让利师生。
（三）校医院建立药品账物清验制度，严格药品入库出库手续，每学期末进行盘点登记，保证账实相符。
清查结果要向医改领导小组报告。
（1-3章根据党委确定的公费医疗改革总体思路拟定）
第四章诊治规定
第十条就诊
（一）教职工持本人医疗证到校医院挂号就诊，不出示医疗证者按自费处理。
（二）经校医院院长同意，急诊患者可在临近公立医院就诊，凭急诊病历、处方、医疗证到校医院补办转诊手续。
非急诊患者一律到校医院就诊。
（三）居住在外地的离退休人员，由校医院就近指定当地公立医院（乡、镇以上）就诊。
第十一条转诊
（一）需转诊治疗的门诊或住院患者，由校医院主治医生根据病情填写转诊单，经校医院分管院长审批，可到指定医院就诊。
患者坚持转往非指定医院的，产生的医疗费用自理。
我校指定医院从烟台市劳动和社会保障局确认的医保定点医院中选定。
（二）经本市三级医院诊治疗效不好，需赴异地医院就诊者，由本人书面申请，经校医院院长审核签字，转往省内医院的，报分管校长审批；转往省外医院的，报校长审批。
（三）每次转诊手续只限诊治一次。
第十二条住院
（一）在校医院住院由主治医生根据病情需要收住院。
（二）需转院治疗的，按第十一条规定的审批程序办理。
（三）急诊患者可先诊治，再按规定补办转诊和住院手续。
（为节省医疗经费开支，参照其他学校的医疗管理办法，教职工应首先到校医院就诊。
本章参照山东师范大学、山东工商学院的有关办法和烟台市城镇职工基本医疗保险制度的相关规定，对患者就诊程序进行规范。
）
第五章报销规定
第十三条医疗费用报销时需持医疗证、病历、转诊单、发票、用药明细单等，经校医院院长审核签字，所发生的医疗费在国家、省规定的范围（用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准）内的，按照规定比例在校医院办理报销。
手续不符合规定者不予报销。
第十四条不予报销的医疗费范围
（一）违反劳动纪律造成伤亡者。
（二）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用。
（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。
（四）使用《基本医疗保险药品目录》以外的药品、未经物价和劳动保障部门批准的定点医疗机构自制药品、不对症的药品。
（五）未经物价和劳动保障部门批准，定点医疗机构自定项目、新开展的检查或治疗项目、擅自提高收费标准所发生的费用。
（六）进行远程网络会诊的会诊费用。
（七）取暖费、挂号费及各种美容、减肥、增高及各类保健性器具。
（八）国家、省明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。
（相关文件规定）
第十五条医疗年度、起付标准、封顶线
（一）每年1月1日至12月31日作为一个医疗年度。
（城镇职工基本医疗保险的医疗年度为当年4月1日起至翌年3月31日，为方便管理，我校医疗年度定为公历年度。
）
（二）起付标准是指教职工患病住院发生的医疗费用，由医疗经费开始报销的数额。
我校起付标准为：
校医院200元，一、二、三级医院分别为200元、400元、600元。
（镇职工基本医疗保险2010年标准）
（三）封顶线是指一个医疗年度内，可以由医疗经费报销的最高医疗费用花费数额。
住院医疗费（含统筹病种门诊医疗费）封顶线为30万元。
即一个医疗年度内累计住院医疗费用（含统筹病种门诊医疗费）在30万元以内的，可按照相关标准办理报销，超出部分个人自理。
（镇职工基本医疗保险的封顶线为实际报销数，经统计，学校近2年来一年内医疗花费超过30万元的仅1人，并且学校设立疾病困难补助基金，对医疗费用负担较重的教职工一个医疗年度内最高可以补助5万元，为便于计算，在不影响教职工利益的前提下，学校封顶线按照花费数额计算。
）
第十六条报销比例
（一）门诊医疗费用
1.教职工持医疗证到校医院就诊，门诊医疗费、检查费报销70%，交款时只需缴纳自理部分。
校医院门诊医疗费不设置封顶线，但实行处方限量（具体限量标准由校医院确定公布）。
2.在校医院以外取药的，每年600元以内报销50%，超出部分自理；检查费、治疗费报销70%，超出600元部分报销50%；大型检查一个医疗年度内每人限报2次。
（为节约医疗经费，便于管理，门诊用药一般在校医院购买。
本办法已经对药品作出规范，质量、价格可以让教职工满意。
经校医院测算，本条外购药品所规定的限额可以满足多数教职工需要。
）
门诊医疗费用每医疗年度集中报销一次，报销时间为每年12月份最后一周。
（二）住院医疗费用
1.在校医院每次住院医疗费用（不含不予报销的费用）在起付标准以上的部分分段报销：
起付标准至5000元（含5000元）的部分按75%报销；5000元以上至10000元（含10000元）的部分按80%报销；10000元以上至300000元（含300000元）的部分按85%报销。
退休人员在上述报销比例的基础上提高10%。
住院费用一次一结算，不累计结算。
2.经批准转往指定医院住院发生的符合规定的医疗费用，个人首先负担5%；离开烟台市，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20%，剩余部分按上述标准报销。
（住院报销比例采用镇职工基本医疗保险报销的规定）
第十七条住院期间床位费按以下标准执行：
在职、退休人员在一、二、三级医院住院，床位费每日分别不超过15元、20元、35元，超出部分自理。
（镇职工基本医疗保险的规定，可以满足基本要求）
第十八条教职工因公出差、国内进修学习、探亲期间患急病在异地公立医院就医的，由所在单位出具证明，凭医疗证、急诊病历、发票、治疗费用清单，到校医院按指定医院标准报销。
（参照烟台市城镇职工基本医疗保险的政策规定。
）
第十九条特殊人员医疗费用报销规定（均为相关政策规定）
（一）离休人员（含建国前老工人）及一至六级残疾军人，按诊治规定所发生的医疗费，在国家、省规定的范围（用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准）内据实报销。
（二）工伤、见义勇为负伤及其后遗症，经医改领导小组认定，按诊治规定发生的相关医疗费，在国家、省规定的范围（用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准）内据实报销。
（三）持准生证在指定医院生育，顺产医疗费在1500元以内，剖腹产医疗费在3500元以内据实报销，超出部分个人自理。
生育多胞胎的，每多生育一婴，报销限额增加200元。
婴儿发生的相关费用个人自理。
为确保医疗经费合理支出，女职工确需进行剖腹产生育的，必须由医生填写《剖腹产术登记表》，并详细注明剖腹产原因，经科室主任签字后，方可按剖腹产标准报销。
没有提供上述资料或自行要求剖腹产生育的，按顺产标准报销。
第二十条16种统筹病种患者的日常门诊医疗费用，在职人员报销80%，退休人员报销85%。
（镇职工基本医疗保险的规定）
第二十一条 一次住院累计缴纳住院押金超过4万元的，4万元以上部分可根据住院押金收据，到校医院按有关规定办理申请、审批和借款。
（根据教职工平均收入情况确定，镇职工基本医疗保险医疗费个人垫付，无借款规定）
第六章附则
第二十二条学校设立教职工疾病困难补助基金，对医疗费用负担较重、导致家庭困难的教职工进行补助。
第二十三条教职工要严格遵守医疗管理的有关规定，如使用医疗证给不享受医疗待遇的病人看病、取药，一经发现并查实，停止其医疗待遇资格1年，根据情节轻重给予经济处罚，并在校内进行通报。
对协助患者弄虚作假的医护人员和管理人员，学校视其情节轻重给予相应经济处罚和行政处分，情节严重的将依法处理。
第二十四条为加强各项医疗费用管理，审计处要定期进行专项审计，审计结果上报医改领导小组。
第二十五条本办法自2010年月日起施行，原《教职工医疗改革实施办法》（烟师院字〔2003〕107号）及其补充规定同时废止。
附件：
（一）鲁东大学指定医院
（二）统筹病种及其认定复查的有关要求
（三）鲁东大学教职工疾病困难补助基金管理办法
（四）鲁东大学医院医疗门诊住院转诊用药管理办法
（五）鲁东大学医院收入结余和考核管理办法
附件1：
鲁东大学指定医院
序号号
指定医院
等级
电话
1
烟台毓璜顶医院
三级甲等
6691999-86220.86230
2
烟台烟台山医院
三级乙等
6602107，窗口6602196
3
烟台中医医院
三级甲等
2127019，窗口2127020
4
解放军第107医院
三级乙等
2033596，窗口2933896
5
烟台肿瘤医院
二级甲等
6012334
6
烟台传染病医院
二级甲等
6223393、6221375
7
烟台口腔医院
二级甲等
6217096
8
烟台肺科医院
二级甲等
6606182
9
烟台芝罘医院
二级甲等
2960378
10
烟台白石肛肠医院
一级
6265358
11
烟台京华眼科医院
一级
2989898
（学校指定医院全部从烟台市劳动和社会保障局确认的医保定点医院中选定，包含各类专科医院，可以满足教职工诊治需要。
）
附件2：
统筹病种及其认定复查的有关要求
一、《烟台市城镇职工基本医疗保险统筹病种认定细则》指定的16种统筹病种
1、慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）
2、白血病
3、尿毒症
4、脑出血急性期（含急性期后需特殊护理依赖的）
5、颅内占位性病变
6、椎管内占位性病变
7、全身各系统恶性肿瘤
8、重度烧伤（全身Ⅱ度50%以上，Ⅲ度30%以上的急性期）
9、心功能不全Ⅲ级以上（含Ⅲ级）
10、糖尿病合并并发症
11、肝硬化失代偿期
12、脑血栓（造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的）
13、再生障碍性贫血
14、股骨头坏死
15、系统性红斑狼疮
16、精神障碍
二、统筹病种认定的申请
校医院对申请认定的患者初步检查，由副主任以上医师填写《统筹病种认定申请表》，由校医院院委会提出认定意见，经烟台市毓璜顶医院查体确认，病情符合统筹病种认定标准的，到校医院备案后，可认定为统筹病种患者。
三、统筹病种复查的有关要求
1、全身各系统恶性肿瘤自认定之日起，报销上限为5年。
颅内占位性病变、椎管内占位性病变、重度烧伤、股骨头坏死报销上限为3年。
超过门诊报销时限后，须再次认定，仍符合统筹病种标准认定标准的，可享受统筹病种规定。
2、其它病种需每年进行康复查体进行认定。
四、尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及肾移植后服用环胞素A的费用，其报销比例在统筹病种患者日常门诊医疗费用报销比例的基础上提高10%。
（城镇职工基本医疗保险的规定）
附件3：
鲁东大学教职工疾病困难补助基金管理办法
第一条为了建立医疗费补充保障机制，减轻身患重病或长期慢性病，医疗费用负担较重，导致家庭经济困难的教职工负担，根据基本医疗保险的有关规定，结合学校实际，建立教职工疾病困难补助基金（以下简称补助基金）。
为保证补助基金合理使用，特制定本办法。
第二条 学校由事业经费每年安排100万元作为补助基金，实行年度总量控制，结余可以结转下年度使用。
补助基金累计结余超过100万元，第二年不再安排。
第三条补助基金由学校医改领导小组行使管理职责，下设疾病困难补助基金管理办公室，由工会主席任办公室主任。
第四条全校享受医疗待遇的教职工，在一个医疗年度内自理医疗费用达2万元以上的，可以申请困难补助。
第五条补助基金的使用原则是突出重点，不困难不补助、小困难少补助、大困难多补助，对退休教职工加大补助力度。
第六条确定享受困难补助的教职工，一个医疗年度内最高补助限额为5万元，限额以内，参照以下标准补助。
自理金额
退休补助标准
在职补助标准
20000-30000（含30000）元
65%
55%
30000-40000（含40000）元
70%
60%
40000元以上
75%
65%
第七条以下情况发生的医疗费用不作为自理费用基数：
（一）不符合学校医疗报销范围的医疗费用；
（二）未经批准转诊治疗和自购药物所发生的费用；
（三）非本医疗年度发生的医疗费用。
第八条 申请补助基金程序
（一）符合困难补助条件的教职工，在每年11月份填写《鲁东大学教职工疾病困难补助基金申请表》并附相关收入、医疗费证明资料，由困难补助基金管理办公室受理。
（二）财经处负责对申请人年度收入情况调查核实，校医院负责对申请人自理医疗费用情况调查核实后，填写补助基金申请表，报医改领导小组根据当年补助基金结余数额和申报情况，拟定补助标准，并进行公示。
公示无异议的，由财经处负责发放。
第九条申请补助基金的教职工，提供的各种资料和证明，必须真实、准确、有效。
对以隐瞒、造假等手段骗取困难补助的，一经发现核实，立即停止补助并追回冒领的补助金，根据情节轻重，停止其困难补助申请资格1-3年。
鲁东大学教职工疾病困难补助基金申请表
填表日期：
年月日
姓名
单位
职务
（职称）
出生年月
年收入
本医疗年度医疗费花费总额
本医疗年度医疗费自理金额
申请困难补助金额（不超过5万元）
家庭主要成员经济收入情况
姓名
是何关系
工作单位
职务
（职称）
年收入
申请困难补助理由
财经处对申请人收入情况核实意见
负责人：
公章
校医院对申请人医疗费核实意见
负责人：
公章
医改领导小组批准困难补助金额
负责人：
公章
附件4：
鲁东大学医院医疗
门诊住院转诊用药管理办法
第一条为提高处方质量，促进合理用药，保障师生员工的基本医疗需求，根据《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部第53号令）和医疗保险政策的有关规定，结合学校实际，制定本办法。
第二条医、护、药剂人员首先要严格遵守和执行《处方管理办法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、以及城镇基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《服务设施目录》等有关法律、法规。
第二条为方便管理与统计，校医院医师门诊处方应严格遵守人证（教职工凭医疗证、大学生凭烟台市城镇居民医疗保险证）相符，病药相符，不见病人不开药，无证、无病取药或超出医保用药范围的一律自费。
门诊处方，自费处方为白色，大学生医保处方为浅黄色，教职工处方为浅红色，儿童处方为浅绿色，离休处方为浅蓝色。
第三条校医院医师应根据诊疗需要，在执行上述内容的同时，门诊处方要严格按照《烟台市基本医疗保险和工伤保险药品目录》用药。
处方用药要和病历诊断相符。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
第四条一张处方同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型及同种功效的药品不得超过1种，处方组成类同的复方制剂只开1种。
因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
除特殊情况外，处方应当注明临床诊断。
第五条门诊处方不得超过3日用量；急诊处方一般不得超过1日用量；对于某些慢性病、或特殊情况，处方用量可适当延长7天，但接诊医师必须注明理由。
需住院治疗的病人尽量住院治疗。
药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量、配伍禁忌使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
第六条病历书写要严格按照医疗保险政策的有关规定执行。
符合校医院诊治条件及相应职称医生处治能力的患者及普通门诊患者不得转诊。
第七条转诊须知
（一）校医院能够诊治的不得随意转诊，校医院内转诊或会诊，相关人员不得推诿扯皮，应当履行相应职称的职责。
（二）确需转诊者，应由接诊医师在转诊单上写明病情、初步诊断及转诊原因、转诊医院名称并签名，以备核查报销。
第八条对医疗不予报销的医疗费用，医师应在病历、处方中注明。
第九条本办法由校医院负责解释。
附件5：
鲁东大学医院收入结余和考核管理办法
第一条校医院收入结余包括药品、材料进销差价，各种检查收费，挂号费，床位费，注射费等，由财经处设立专户，单独核算。
第二条收入结余分配比例
校医院年收入结余在100万元（含100万元）以下的，30%分配给校医院，70%由学校统筹使用；100万元以上部分，校医院和学校的分配比例分别为20%、80%。
第三条收入结余的用途
（一）学校统筹使用部分主要用于购置单价20万元（含20万元）以下的小型医疗设备和改善校医院医疗条件，根据资产和零建维修的相关管理规定，校医院填报预算，经医改领导小组批准后，由学校年度预算安排使用。
校医院临时用工按照人事部门核定的工资总额，由学校统筹使用的收入结余按月拨付，包干使用。
（二）校医院使用部分40%用于业务经费，主要包括仪器及水电暖维修费、办公费、印刷费、宣传费、差旅费、车费、电话费等支出。
其中，车费和电话费执行学校预算分配标准。
60%用于医护人员加班费、夜班费、卫生津贴、业务招待等费用以及弥补业务经费不足部分。
第四条对校医院的考核
校医院要严格执行学校医疗管理的相关规定，切实增强医护人员服务意识，提高医疗水平，为全校师生员工提供良好的医疗服务。
对校医院的考核分两部分：
一是医疗经费是否完成预算控制数，二是师生员工总体满意度。
学校对分配给校医院的收入结余预留20%作为考核挂钩经费。
（一）年末医疗经费控制在年度预算指标内，可拨付预留的10%收入结余。
（二）校医院满意度考核由后勤处参照后勤集团总公司满意度考核办法，组织学生代表、学院教师代表和离退休职工代表对校医院满意度进行考核。
总体满意度≥80%时，可拨付预留的10%收入结余。
（三）校医院考核总体满意度<60%时，预留的20%收入结余不再拨付。
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