因病或非因工死亡抚恤金申请表.doc

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因病或非因工死亡抚恤金申请表

参保人

姓名

死亡日期

公民身份证号码

遗属申请意见

姓名

与参保人关系

公民身份证号码

xxx属因病或非因工死亡，本人系xxx法定继承人，现申请领取一次性抚恤金并愿承担相关法律责任。

遗属签名：

年月日

参保人单位意见

xxx属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。

经办人:

负责人:

（参保人单位盖章）

年月日

注：

参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府盖章。