医疗质量及标准医院工作评估与分类标准Word文件下载.docx
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具体调整意见和收费标准由各省、自治区、直辖市卫生、物价部门制定。
第六章附则
第二十三条中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。
▲国家卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》
卫生院、基层医院（一级医院）标准
一级医院基本标准
一、医院规模
二、医院功能与任务
（一）预防保健
（二）医疗服务
（三）卫生行政管理
三、医院管理
（一）必备制度
（二）信息管理
（三）财务管理
（四）设备管理
（五）总务管理
（六）建筑管理
四、质量管理
（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。
（二）有全院质量管理方案，并认真落实。
（三）院内感染的控制：
五、思想政治工作与医德医风建设
六、医院安全
七、医院环境
一级医院分等标准
一、科室设置
二、人员配备
三、技术水平
（一）医疗
1.急诊医疗：
2.内、儿科：
3.外科、妇产科：
4.五官科：
5.中医科：
6.护理
7.医技科室：
（二）预防保健
（三）教学
四、医院管理
五、主要科室基本设备详见（附件七）。
六、各项统计指标
一级医院分等判定标准
一、一级甲等医院
二、一级乙等医院
三、一级丙等医院
二级医院标准
二级医院基本标准
（一）医疗卫生服务
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作
（三）指导基层
（一）组织管理
（二）制度管理
（三）行政管理
（四）医疗管理
（五）护理管理
（六）教学、科研管理
教学：
科研：
（七）信息管理
（八）计量管理
1.有负责计量管理工作的部门或人员。
2.建立有关计量管理制度，主要包括：
3.采用国家法定计量单位。
4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。
（九）财务管理
（十）审计管理
（十一）设备管理
（十二）总务管理
（十三）建筑管理
（一）医院应有切实可行的质量管理方案。
（二）有院、科两级质量管理组织。
（三）质量管理的重点是：
医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。
（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。
（五）院内感染控制
二级医院分等标准
（一）职能科室
（二）临床科室
1.一级科室
2.二级专业组（室）
3.重点专科（组）
4.ICU与CCU
（三）医技及其他业务科室
三、管理水平
四、技术水平
（一）临床科室
（二）医技科室
（三）重点专科（组）
（四）预防保健和社会医学服务
五、信息管理
六、教学、科研
（一）教学
（二）科研
七、医疗设备
八、各项统计指标
（二）应有院、科两级质量管理组织。
医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量管理等。
三级医院分等标准
1.一级专业科室
2.二级专业分科
（二）医技科室及其他业务科室
（三）重点专科
二、人员结构
（一）临床科室（详见附件）
（二）医技科室（详见附件）
五、教学、科研
六、医疗设备
七、信息管理
三级医院分等判定标准
一、三级特等医院
二、三级甲等医院
三、三级乙等医院
四、三级丙等医院
我国医院质量管理方案及其落实
2004-01-0523:
03:
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▲我国医院质量管理方案及其落实
一、传统的医疗质量管理方案
1.以科室为单位确定传统医疗指标（含医疗工作效率指标和质量指标）。
每季度考核指标达标率并计分。
3.将以上评分与奖金分配挂钩。
二、全面质量管理方案
用什么格式制订《医院全面质量管理方案》尚无统一规定。
一般有四种格式可供选择：
一是制订《全面质量管理方案要点》。
这种格式简明扼要，但不易将必备的质控目标、方法、技术、指标等内容表述清楚。
二是论述文的书写格式。
这种格式有利于论述全面质量管理理论原则及指导思想等内容，但写作难度较大。
三是采用表格《方案》格式。
这种格式以质量指标为主，所用文字较少，项目、方法和指标容量大，易于填写。
但缺少必要的文字说明而不利于《方案》落实。
四是表格式方案加简要说明，可将以上几种格式的优点结合起来。
1.医院质量管理组织及年度工作要点。
应包括院科两级质量管理组织的组成分工和活动安排，以及行政职能机构的质量管理职能；
并制定全年质量工作的计划要点。
3.质量教育方案。
是全面质量管理“四大支柱”之一。
应提出全年质量教育四个方面的教育课程、课题和计划安排；
一是质量意识教育；
二是质控心态与医德教育；
三是质量管理知识教育；
四是专业质控技术教育。
5.全程优质服务实施方案。
应按医院“三大服务质量环”分别采取质量检控方法，并提出优质服务承诺，强化社会监督力度。
7.住院医疗质量管理方案。
包括住院医疗质量管理责任制；
病案质量管理；
三级查房质量检控；
病案讨论；
手术质量管理；
病种医疗质量管理；
以及全年完成医疗指标的计划安排。
其中病种医疗质量管理方案需要提出采用的质量管理方式、方法及病种数和出院病人覆盖率等质量指标。
9.医技——临床专业技术质控/专业质控技术实施方案。
包括药剂科和临床药学、检验科、血库、输血、放射科、病理科、功能检查科、理疗科、营养科、麻醉科、高压氧舱等医技科室全面质控方案。
11.后勤服务质量管理方案。
包括后勤服务质量管理责任制；
后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；
院内安全管理措施；
后勤各工种质量检控等项内容。
13.院长质量查房与质量管理工作循环运作方案。
此项子案是实施三级循环管理的方案，也是全面质量管理的“四大支柱”之一。
应包括院长质量查房的组织、制度和全年查房周期、次数安排；
同时应提出院级循环、部门循环和科室循环管理的效果考核要求。
由于各医院的情况有所不同，质量管理的基础条件和管理水平有定差异，故以上14项子案及每个案中的内容可有一定的选择性。
不过，其中必备子案一般不可缺少；
同时子案及其具体内容不可省略过多，否则即达不到全面质量管理的要求。
三、《医院质量管理方案》的落实
实施全面质量管理方案，必须紧紧抓住《方案》的核心和实质性问题，即提高人的素质，增强质量意识，调动人的积极性，使全体职工、特别是卫生技术人员把质量作为自己的骄傲，把落实质量管理方案与个人的发展和医院的兴衰密切地联系起来。
（1）以病区、班组为单位，结合晨会和交接班，每天进行五分钟有关《方案》实施情况和要求的班组质量育。
（3）按照“质量教育方案”的计划，进行质量管理知识的系统教育；
最低限度每季度组成一次系统性质量教育的讲座或培训班、讲授质量教育课程，并定期进行考试、考核、考试成绩应作为继续教育和技术档案的必备内容。
（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。
（3）文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
广义的质量教育包括医德教育；
但一般的质量教育也不能替代医德教育，两者是相辅相成的关系，两者都是推行质量管理方案不可或缺的教育课程。
3.增强质量意识是实施医院质量管理方案的关健。
质量教育的重点是质量意识教育。
因为医院干部职工的质量意识如何是实施质量管理方案的根本问题。
质量意识是每个干部职工对持质量问题和质量管理的思想观念、心理状态和行为表现的总称，是反映医院整体素质的一个重要侧面。
质量问题首先是人的素质问题；
每个人的个人素质又集中地反映在质量意识上。
因此，任何人都不觉不自觉地有着自己的质量意识。
正确的质量意识不是自发形成的，而是通过长期教育、修养并在良好的环境中和科学实践的条件下逐渐形成的。
所谓增强质量意识就是要通过强质量意识教育，树立正确的质量意识，克服轻视质量或低制质量管理的心态和行为。
所以增强质量意识对于质量管理方案能否顺利、有效地付诸实施是至关重要的。
（1）质量观念。
质量观察是质量意识的核心和基础，是质量和质量管理的认知意识，包括认识什么是质量；
质量是如何形成的；
什么是质量控制和质量管理；
如何进行质量控制和质量管理；
什么是质量要素和质量决定因素等等。
质量观的深层次问题是认知质量和质量管理的世界观问题，正确的医疗服务质量观是以辩证唯物主义为指导的现代医学模式的科学质量观；
在机械唯物主义和形而上学认识论的指导下就不能树立全面的科学质量观；
甚至会形成形形色色的片面质量观，例如，认为医疗消费水平不是决定医疗服务质量的主要决定因素，或者认为医疗技术是决定医疗服务质量的唯一因素等片面质量观。
（3）质控心态。
质控心态是每个职工质量意识的直观外在表现，所以是质量意识的第三层次。
质控心态和对待质量管理的行为表现形形色色、多种多样。
它与每个人的素质、知识、职业道德和职业习惯密切相关，是质量意识的综合体现。
（选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999）
医院临床科室业务管理
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▲临床科室特点与管理要点
一、临床科室的业务特点
（1）临床科室直接服务于病人，与病人的生命健康息息相关，在诊疗工作中要求高度负责，一丝不苟，具有严肃性、严密性的特点；
（3）病情的复杂多变，使临床科室的业务工作具有连续性，应急性和时效性的特点；
二、临床科室的管理要点
（2）建立健全一整套严密的医疗护理常规、技术操作规程和业务工作制度；
（4）要重视技术服务与身心服务的统一，做好医疗服务、心理服务和社会服务，保持病区安静、整洁、舒适。
（选自史自强等主编，《医院管理学》，上海远东出版社，1995）
住院诊疗管理及其改革
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▲住院诊疗管理的特点与任务
上述住院诊疗工作的基本特点，使对它的管理有以下特点和任务：
1.为一项以病房管理为中心的系统工程
2.要以三级医师负责制为核心，建构以医疗活动为重点的诊疗体系
3.要从保证诊疗工作的连续性、协同性进行系统的管理
4.要使大量的诊疗信息得以科学的、及时地录入、存贮和充分地应用
▲住院诊疗组织及管理内容
一、住院诊疗组织
目前我国综合性医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。
2.中心组织由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成；
病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。
病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。
一个单元内设病床30～40张，并分成若干诊疗小组固定住院医师负责一定床位病人。
诊疗单元中由住院医师，主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。
二、住院诊疗管理内容
（一）住院诊疗程序
1.入院制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。
无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。
3.转院经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、精神病、性病；
或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。
5.出具医疗文书证明由于交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证明者增多，为稳定医疗秩序，应与当地医疗行政、公安、交通等管理部门协同配合，作出关于病情、伤情、护理级别证明的管理规定。
医护人员个人不得随意接受妥托出具证明。
（二）检诊
（三）查房
1.组织方式有主任医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各诊疗单元主任医师负责实施。
上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶段。
此外还有护理、医疗行政等查房活动。
3.查房时限对查房规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。
住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。
主治医师查房，应有一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周2～3次。
主任医师负责病房诊疗单元的查房业务指导，每周1～2次典型查房。
5.查房效果评定三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。
查房效果评定内容：
（2）查房责任是否清楚。
（4）查房指示是否及时落实。
查房效果评定方法：
建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；
检查病案核实查房质量；
实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；
参加主任医师查房活动，评价总体效果；
调查病人对查房的意见。
综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。
（四）会诊
1.会诊形式按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；
按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊；
为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。
3.会诊资格科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。
（五）病例讨论
病例讨论由主治医师或主任医师提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报院里批准。
按不同目的确定参加病例讨论人员范围。
2.隐患病例讨论存在医疗缺陷但未造成严重不良后果，通过讨论总结经验教训，提高防范意识；
4.死亡病例讨论为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论；
6.教学典型病例讨论病例典型、起示范作用；
（六）计划诊疗
计划诊疗由住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策。
通过各级医师查房、监督检查实施情况。
（七）医嘱
1.长期医嘱医嘱维持时间超过24小时，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。
3.下达医嘱的要求下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。
内容要求按卫生部制定的医院工作制度中规定的标准执行。
下达医嘱后应复核一遍，然后签字。
取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔书写）。
执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出并询问明白，不可马虎从事。
（八）病历书写
1.基本要求真实完整，文字精练，字迹清晰，科学性强，表达准确，标点符号运用正确，层次分明，重点突出，关键性情节因果关系交待清楚，及时完成，计量单位标准。
3.书写责任住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；
主治医师审查或补充；
主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责。
5.病历质量评审要求病历质量评审实行三级监督检查制度。
一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；
二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；
三级评审由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。
对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励。
（九）晨会与值班制度
（2）值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。
遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告，并写好病历及病程记录。
（十）随访
三、重症监护病房的组织管理
（一）概念
2.特点收治对象是有生命危险但仍有救治可能的各种危重病人，包括高危术后、中毒、严重创伤、各种休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性发作、急性肾功能衰竭、代谢性疾病危象、中枢神经系统疾病、其他严重创伤如多发性损伤、破伤风和重症肌无力等。
不收治传染病、精神病和需长期治疗的慢性病。
设备精良：
除一般病房应有设备外，配备特殊医疗器械及应用电子计算机技术装备的监护仪，和各种高精度医学仪器。
危重病医学的临床基地：
危重病医学（CriticalCareMedicineCCM），是以整体观念为指导，研究疾病进入多脏器损害时的特点，探讨各脏器间相互关系及其治疗措施的新学科。
ICU的建立是危重病医学发展必须出现的组织形式，而又从组织上为危重病医学的研究提供临床基地。
工作模式新颖、节律快、衔接紧凑。
这就要求医护人员必须努力提高自己的专业水平，以艰辛、踏实、有效地工作，团结协同才能完成重症监护任务。
（1）专科ICU设在本专科的病区内仍由专科医师管。
专科ICU实际是专科治疗在高技术支持下的延续。
如心血管内科的CCU（CoreNavyCareUnit或CardiacCareUnit），呼吸内科的RCU（RespirotaryCareUnit），新生儿的NCU（NeuratalCareUnit），心胸外科的TCU（ThoracicSurgicalUnit）、麻醉科的恢复室（RecoveryRoomRR）、免疫ICU、血液ICU……，肾病监护室（RenalCareUnit），现在还不断分出专门收治脑卒中、内、外各专科ICU。
（二）意义
（2）集中使用各种临护仪、复苏装置等现代化仪器设备，有利于提高使用效益，便于维修保管、积累生物医学工程应用经验，推动医学发展。
（三）组织原则
2.基本条件
（2）人材条件我国危重病医学发展尚处在起步阶段，ICU的专业医师很少，学科带头人可由具有丰富临床经验、雄厚理论基础、知识面广的高级职称专科医师担任，医师以高年资住院医师以上的年青医师为骨干，进行定向培训。
在未进入综合ICU前应在各科系轮转，以强化综合知识能力。
护理人员及其他工作人员如检验人员等按需要对口定向培养以建立完整的ICU体系人才。
人员要固定或相对稳定。
3.规格和设施
（2）床位数可按照各医院接收病种，抢救、危重病例数拟定相应比例。
监护病床数占总床数的3～4%之间，其中综合ICU在1%左右，ICU一般设4～6张床，最多不过10张床位为一个监护区较合理，按一般标准，单间一个床位应占20平方米，2个床位每床应占面积15平方米。
ICU总面积为全部床位应有面积的2倍，以便设立辅助用房。
（4）设备设计①必备设备：
病房应有一般设备及特殊医疗器械、如气管切开器械、人工呼吸机、除颤器、起搏器、心电图机、移动X线摄影设备、简易呼吸功能测定仪、床边监护仪、ICU专用检验设备及快速化验设备、必要的电子计算机和终端设备，医院内24小时服务的血气分析仪；
②一次性应用材料如：
顶端带球囊漂浮导管（Swan-Grnz导管）、中心静脉插管、腹膜透析管、各种型号静脉注射套管针、及其他常规用品；
③有条件时可添置其他仪器装置，如注射器泵，自备血气分析仪……；
④适应自己ICU特点的其他特殊设备。
仪器设备选购中根据我国特点宜注重实惠耐用，基本功能够用并可靠。
（四）管理要求
2.健全工作常规制定危重病人出、入ICU条件，按综合ICU专业特点、根据脏器功能定出监护项目及每个脏器功能不全或衰竭标准、制定操作、抢救程序，控制院内感染的各种措施，按照收治病人原发病的不同制定适合自己的特点的各种常规。
4.培养专业人员制定培训规划，加强人材培养，以适应危重病发展的需要。
四、病区标准化管理
（一）病区管理制度化
（二）医疗技术规范化
（三）病房设置规格化
四、医疗质量标准化
目前许多医院正在开展综合医疗质量评估，摸索出不少经验，同时也对病人自身评价社会评估的意义作了认真研究。
如何将综合评价办法运用于住院诊疗管理，并摸索出简便的计算法也是医院管理者要关注的课题。
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