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阴不敛阳,虚阳外越

二、望面色

•望色,又称色诊,是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

•一般以望面部色泽为主

色与泽的关系

色与泽,又称“气色”

色属阴,主血,反映血液的盈亏

泽属阳,主气,反映脏腑精气和津液盛衰

(四)常色与病色

1、常色:

健康人面部的色泽

红黄隐隐,明润含蓄──有胃

气,有神气

(1)主色──面色、肤色一生不变的色泽

(2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

常色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

•善色-五色光明润泽(青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豕膏,黑如乌羽)

   虽病脏腑精气未衰,胃气尚荣于面,“气至”,预后良好

•恶色-枯槁、晦暗、暴露(青如草兹,赤如-血,黄如枳实,白如枯骨,黑如炲)

   气血匮乏,脏腑精神衰败,不能上荣于面,“气不至”,预后较差

(2)五色主病

1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风

 面色淡青或青黑-阴寒内盛 

 面色青灰,口唇青紫-心阳虚衰

 面色青灰,突发剧烈心痛-心阳暴脱

 眉间、唇周青灰-小儿惊风

2、赤色  主热证,亦可主戴阳证

   实热:

满脸通红、目赤

虚热:

午后颧红

  戴阳证:

面红如妆

3、黄色  主虚证、湿证

虚证:

脾虚──黄胖(黄而虚浮)

 血虚──萎黄(淡黄枯槁无光)

黄疸:

阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏

4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气

 淡白无华──气血不足

  恍白──阳虚水泛

  苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞

    大失血证

5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血  

肾虚:

阳虚──面黑暗淡

  阴虚──黑而干焦

水饮:

眼眶黑

瘀血:

黧黑,肌肤甲错

三、望形态

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

脐部突起──水肿、臌胀

腹部凹陷──腹皮甲错,深凹着脊(舟状

腹):

精气耗竭,多属病重

四肢肿胀──多见于水肿病

膝部肿大──热痹:

风湿郁久化热

鹤膝风:

寒湿久留气血亏虚

龟背──先天不足、或后天调理失宜

背曲肩随──心肺精气衰败

脊疳──极度消瘦,脊骨突出

 

四、望姿态

喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证

喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证

角弓反张       肝风内动

循衣摸床,撮空理线  邪热扰心       

四、望头颈五官九窍

(一)望头面颈项与头发

(一)望头面

1、头形

过小──囟门早闭

过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良,多伴智力不全(肾精亏虚)

2、囟门

高突:

“囟填”──多属实证、热证

下陷:

“囟陷”──多属虚证

迟闭、不闭:

“解颅”──肾气不足

3、头摇

4、面肿──水肿:

阳水、阴水

火肿:

红肿焮热──火毒邪热上攻

5、腮肿:

耳下肿痛──感受时邪热毒

6、口眼歪斜:

中风

三、望躯体

2、望颈项

瘿瘤──颈前颌下结喉之处,有肿物如

瘤,逐渐长大,可随吞咽移动。

肝郁气结痰凝,或与地方水土有关

瘰疬──颈侧颌下,肿块如垒,累累如串

珠,历历可数。

肺肾阴虚、感受风火时毒

3、头发

发黑浓密润泽——肾气盛,精血充足

发黄稀疏干枯——精血不足

片状脱发——血虚受风

白发——肾虚禀赋

小儿发结如穗——疳积

(二)望目

五轮学说:

心──内外眦的血络──血轮

肝──黑睛──风轮

肺──白睛──气轮

脾──眼胞──肉轮

肾──瞳人──水轮

目部色诊

目赤肿痛──热证

眦赤:

心火

白睛赤:

肺火

全目赤肿:

肝火、肝经风热上攻

眼胞红肿湿烂:

脾火

白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着

目眦淡白──血虚、失血

目胞色黑晦暗──肾虚

目形主病

目胞浮肿──水肿

老人下睑虚肿:

肾脾气虚,失于约束

目窠凹陷──伤津耗液,气血不足

眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)

针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛

昏睡露晴──脾虚、疳积

(四)望鼻

1、五色变化

鼻头色青——腹中冷痛

鼻头色黄——里有湿热

鼻头色白——亡血

鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气

鼻头色明润——无病或病将愈

(四)望鼻

2、形态变化与意义:

鼻煽──肺热、喘证

鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕──外感风热

鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

(五)望口与唇

1、色泽

唇色红润:

胃气充足,气血调和

淡白──血虚、气血两虚(血不上荣)

深红──实热深红而干──热盛伤津

赤肿而干──热极

紫暗或暗黑──瘀血

口角掣动──动风之象

(六)望齿与龈

1、望齿

牙齿洁白润泽──津液内充,肾气充足

干燥如枯骨──阴液已伤(胃阴或肾精)

牙齿松动──肾虚

咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

2、望龈

正常──色淡红而明润:

胃气充足,气血调匀

淡白──血虚、失血

牙龈肿痛──胃火上炎

齿衄──兼红肿:

胃火上炎

    红肿不甚:

脾虚失摄

(七)望咽喉

1、红肿痛:

红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾)

──实热(肺胃热毒壅盛)

红色娇嫩,肿痛不甚

──虚热(肾水亏少,虚火上炎)

2、伪膜松厚、易剥、不出血:

肺胃热盛

坚韧、着实、刮不去、出血:

白喉

五、望皮肤

(一)色泽

发赤──丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹)

发黄──黄疸:

阳黄、阴黄 

发黑──肾阳虚衰

白斑──白殿风:

风湿侵袭,气血不荣

(二)润枯

皮肤润燥── 干涩:

津液已伤

       如鱼鳞片:

肌肤甲错

(三)肿胀

肿胀──近按之如泥:

水肿(阳水、阴水)

按之随手而起:

气胀(气机不畅)

(五)斑疹

斑──色深红或青紫,点大成片,平摊于皮肤下,抚之不碍手,压之不褪色。

阳斑、阴斑

疹──形如粟粒,色红而高起,摸之碍手,压之褪色

麻疹、风疹、瘾疹

(六)白与水疱

白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

粒,多由湿郁,汗出不畅所致

痱子──湿郁湿出不彻(暑湿、湿温)

热气疮──外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹──湿热蕴结,复感风邪

(七)痈疽疔疖

痈:

红肿高大,根盘紧缩(阳证)

疽:

漫肿无边,皮色不变(阴证)

疔:

形小根深,麻木痒痛

疖:

形小而圆,红肿热痛不甚

六、望小儿指纹

适合于3岁以下小儿

色泽辨寒热

紫热红伤寒,青惊白是疳

三关测轻重

风关──邪浅病轻

气关──邪深病重

命关──危重

透关射甲──凶

七、望排出物与分泌物

(一)望痰涎涕唾

1、痰与涕

痰黄粘稠成块──热痰

痰白清稀,灰黑点──寒痰

痰少而粘,难咯──燥痰

痰白滑,量多,易咯出──湿痰

脓血腥臭痰──肺痈

咳吐涎沫,口张气短——肺痿

鼻流浊涕——外感风热

鼻流清涕——外感风寒

久流浊涕——鼻渊

2、涎与唾

口流清涎量多──脾胃虚寒(脾冷)

口中时吐粘涎──脾胃湿热(脾热)

不自主流涎──中风后遗症

“滞颐”(小儿口角流涎)──脾虚、胃热虫积

八、 望舌

包括舌质与舌苔两个部分。

(一)正常舌象:

 淡红舌、薄白苔

  舌体大小适中,柔软灵活,舌苔均匀

干湿适中--为气血充足,阳气旺盛

四、望舌质

概念:

即舌体的颜色、形态的变化

分类

正常舌象:

淡红舌

病理舌象:

舌色变浅—淡白舌

舌色加深—红绛舌、青紫舌

(1)察舌神

(二)望舌色

(1)淡白舌:

主气血两虚,阳气不足

(2)红舌:

主热证

  实热 虚热(阴虚)

(3)绛舌

(4)紫舌

淡紫舌:

为气虚寒凝,温运无力所致

绛紫舌:

热盛伤津,血凝所致

淡红瘀点:

气滞血瘀所致 

注意点:

青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红,干枯少津--热盛血瘀

淡紫舌色白,湿润多津--寒凝血瘀

望舌形

(1)老嫩

老:

舌体坚敛苍老,纹理粗糙,舌色较暗;

           -- 主实证

嫩:

纹理细腻,舌色浅多津;

 

           -- 主虚证

(2)肿胀:

舌体较正常大而厚

  淡白而胖大--气虚、阳虚;

  红肿而胖大--心脾积热;

(3)瘦小舌:

舌体较正常瘦小而薄;

  淡白而瘦小--气血两虚;

  红绛而瘦小,少苔或无苔--阴虚火旺;

(4)裂纹舌 舌表面有各种形状的裂纹

  红而干燥有裂--热盛伤津;

  淡白有裂--阴血不足;

多津而有裂纹——湿盛

(5)芒剌 舌乳头增生,肥大,高起如剌,邪热亢盛;

  舌尖--心火亢盛

  舌中--胃火亢盛

(4)望舌态

(1)强硬:

热入心包 痰浊内阻 中风先兆

(2)痿软:

气血两虚 阴液枯竭5

(3)震颤:

气血亏虚 肝风内动

(4)吐弄:

心脾有热 动风先兆

(5)歪斜:

肝风内动 痰瘀阻络

(6)短缩:

寒凝经脉 热灼筋痿 

二、望舌苔

舌苔为胃气上蒸所形成。

正常为薄白苔

舌苔的变化 苔色的变化

      苔质的变化      

(1)白苔:

主表证、寒证

  白而干裂如积粉--内热伤津,瘟疫暴起

(2)黄苔:

主里证、热证

  黄色有浅黄与焦黄的不同

     黄色越深则表示热越深

(3)灰苔:

主热证、寒湿证

  灰而干燥--热甚伤津

  灰而滑润--内有寒湿

(4)黑苔:

主里证(热极或寒极)

  多由灰苔发展而来

   黑而干燥--热极津枯

   黑而滑润--寒湿内盛

(2)润燥:

反映津液状况

 润苔--为津液未伤,过润则为水湿内停;

 燥苔--为津液已伤,主热盛;

     由润变燥--病情加重;

     由燥变润--病情好转;

(3)腐腻:

 腐苔--如豆腐渣 主胃气衰败;

 腻苔--如油状物 主湿浊内盛;

     

(4)剥脱苔:

主胃阴大伤、正气受损

  全部脱落--镜面舌、猪腰舌

  部分脱落--地图舌

第二节闻  诊

听声音、嗅气味

正常声音

发声自然

声调和谐

柔和圆润

言与意符

病变声音

(一)语声

1、语声重浊:

外感风寒,肺气失宣

2、嘶哑音哑——发音困难

失音——完全不能发音

 实证:

肺气不宣,清肃失职(金实不鸣)

  虚证:

肺肾阴虚,虚火灼金(金破不鸣)

  妊娠:

胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣

   痫病-口中如作猪羊声 

(二)语言

(1)谵语:

神识不清,语无伦次,声高有力

---热扰神明(实证)

(2)郑声:

神识不清,语言重复,时断时续,声音低弱

          ---心气大伤(虚证)

(3)独语:

自言自语,喃喃不休,首尾不续,见人则止

         ——气郁痰结(癫症)

(三)呼吸

•喘:

呼吸困难,气促,甚则张口抬肩,不能平卧

实证:

病邪壅塞肺气,气机不利

肺虚不能主气,肾虚不能纳气

•哮:

呼吸急促,喉中有痰鸣声,时发时止

宿痰内伏,复感外邪

(四)咳嗽

咳——有声无痰;

嗽——有痰无声;

“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”

实证—咳声重浊

虚证—咳声无力,声低气怯

咳嗽

咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚

咳声不扬,痰稠而黄——热证

燥咳—干咳无力,痰少而粘

湿痰咳嗽——痰白量多而易咳

顿咳—阵发,气急,连声不断,终止作

鹭鸶叫百日咳

白喉—咳声如犬吠(白喉)

(五)呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水

虚寒—声小、势缓、清水

“朝食暮吐”“暮食朝吐”

(六)呃逆实热—呃声频作、声高有力

虚寒—呃声低沉、气弱无力

(七)嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐,

肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关

脾胃虚弱—嗳声低沉,纳呆乏力

(八)太息:

又称叹息肝气不舒

(九)喷嚏:

新病为风寒侵袭,阳气无所发越

久病突发喷嚏为阳气回复之证

(十)鼻鼾:

肥胖气道不利,痰湿内停

      热入心包或中风入脏

(十一)肠鸣:

第二节嗅气味

一、病体之气

(一)口气秽臭----胃热

酸臭气---胃有宿食

腐臭---牙疳或内痈

(二)汗气 汗出腥膻---湿热久蕴

      汗出臭秽---热毒内盛

      腋下汗气膻臊---狐臭

二、病室气味

尿臊味——水肿晚期

烂苹果味——消渴病

第三节问 诊

《十问歌》(明·

张景岳)

一问寒热二问汗,三问头身四问便。

五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因,再兼服药参机变。

妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

一、问寒热

寒—怕冷:

“恶寒”加衣被,近火取暖,寒热不减

——外邪侵袭,卫阳被遏

“畏寒”加衣被,近火取暖,寒热缓解

——阳气不足,失去温煦

热—发热:

病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

常见的寒热症状有四个证型

(一)恶寒发热——恶寒发热并见,多见于外感表证

•机理:

卫阳被遏不能达于肌表则恶寒,邪正相争则发热

(二)但寒不热——只怕冷而不发热,有虚实之分

•实寒:

寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病)

•虚寒:

素体阳虚,不能温煦肌表(久病)

(三)但热不寒——只发热不怕冷,见于里热证,根据发热的特点分为三种类型:

但热不寒

壮热:

持续高热,多见于里热实证,乃阳盛热实的表现,伴面赤、汗多、口渴多饮

潮热:

发热象潮水一样有定时,按时而热或

按时热势增高

阳明潮热:

湿温潮热:

阴虚潮热:

(四)寒热往来—恶寒发热交替而作,邪正分争在半表半里

少阳病:

寒热往来无定时

——外感病达半表半里阶段

疟疾:

寒热往来,发有定时

  ——邪伏膜原,定时而发

二、问汗

概念

“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

意义

诊察津液的盈亏,阴阳的盛衰,病情的轻重和预后。

(一)表证辨汗

•表证有汗--外感风邪(中风证)

•表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

(二)里证辨汗

•自汗:

 气虚或阳虚

•盗汗:

 阴虚或气阴两虚

•大汗:

 里热证  亡阳证

•战汗:

 邪正相争之转折点

•黄汗:

 湿热交争

三、问疼痛

病机

实——邪气壅盛,阻滞气血、经络;

“不通则痛”

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

于濡养;

 “不荣则痛”

(一)问疼痛性质

胀痛——痛而有胀感,多为气滞

刺痛——疼痛如针刺锥穿,多为瘀血所致

冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多为寒邪伤阳

灼痛——疼痛有灼热感而喜冷,多为火邪窜入经络所致

绞痛——痛势剧烈如刀绞;

有形实邪阻碍气机

隐痛——疼痛不剧烈,但连绵不止,多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

重痛——疼痛并有沉重感,多是湿邪困阻气血所致

空痛——气血精血亏虚

掣痛-经脉失养,多与肝有关

酸痛——疼痛而有酸软的感觉,可因湿邪侵袭或因肾虚

1、头痛

头痛的部位与经络的关系:

(从部位分)

头痛连项——太阳经

两侧头痛——少阳经

前额痛——阳明经

巅顶痛——厥阴经

2、胸痛

(5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞,面色青紫,脉微欲绝

四、问头身胸腹不适

(一)头晕:

有晕眩之感,视物旋转,站立不稳

肝阳上亢—晕眩伴见头胀,耳鸣,腰膝酸软,颜面烘热,舌红少苔,脉细数

气血亏虚—头晕面白,神疲体倦,每因劳累加重,舌淡,脉细

痰湿内阻—头晕且重,如物裹首,胸闷呕恶,舌苔白腻,脉弦滑

瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞,脉络不通;

五、问耳目

(一)问耳

1、耳鸣:

实证—突发、声大,按之不减;

肝胆火炎

虚证—渐觉、声小,按之鸣减;

肾精亏虚

2、耳聋:

“精脱者耳聋”

实证—暴聋;

实邪上壅于耳,清窍闭塞

虚证—渐聋;

年老精衰气虚,脑海失充

3、重听:

年老肾之精气虚衰

(二)问目

1、目痛:

红肿疼痛明显——肝火上炎,暴发火眼等

微痛并感干涩——阴虚火旺

2、目眩:

眩晕症

3、目昏——视物不清(视力减退)

雀盲——每至黄昏视物不见

歧视——视一为二

七、问饮食口味

(一)口渴与饮水:

1、口不渴:

多见于寒证、湿证

2、口渴多饮:

伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多,体渐瘦——消渴病

3、口渴不多饮:

阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

  渴欲饮但水入即吐:

饮停于胃

  渴但欲漱水不咽:

内有瘀血

(二)食欲与食量:

1、食欲减退:

邪气困阻中焦或脾失健运

纳少—脾虚;

纳呆—湿邪困脾

2、厌食:

食积-“伤食必恶食”

 厌油腻—湿热     

妊妇—胃失和降

3、消谷善饥:

胃火炽chi盛

4、饥不欲食:

胃阴不足

5、偏嗜食物:

小儿虫积等

6、除中:

脾胃之气将绝

(三)问口味

1、口淡:

脾胃气虚,寒证

2、口苦:

热证

3、口甜:

湿热蕴脾

4、口酸:

消化不良,肝气犯胃

5、口涩:

燥热伤津

6、口咸:

肾虚及寒水上犯

7、口粘腻:

湿浊,痰饮

六、问睡眠

(一)失眠:

难入睡浅睡眠早醒多梦

心肾不交,虚火上扰—烦躁多梦,难入睡

心脾两虚,血不养心—浅睡眠,早醒

胆郁痰扰,神志不宁—易惊醒,口苦

食滞胃脘,上干心神—腹胀,难入眠

“胃不和则卧不安”

(二)嗜睡:

气虚痰湿阳衰

饭后易困—气虚,阳虚

易困倦,体胖脘痞—痰湿困脾

精神极度疲乏,似睡非睡—心肾阳衰

八、问二便

(一)问大便

1、便次异常

(1)便秘—秘结不通或排便时间延长

热秘:

热伤津液冷秘:

阳虚阴寒凝滞

气秘:

气虚无力推动虚秘:

血虚肠道失润

(2)泄泻—脾失健运,水走肠间

水样泄:

脾失健运

五更泄:

肾阳亏虚,命门火衰,脾土失温

湿热泄:

饮食不洁,湿热内蕴

问大便

2、便质异常

完谷不化——大便中有较多未消化的食物

脾肾阳虚,不能腐熟水谷

溏结不调——大便时干时稀,稠结不爽

肝郁脾虚,肝脾不调

脓血便——大便中夹有脓血粘液

痢疾,湿热交阻肠间,脉络受损

问大便

3、排便感异常

肛门灼热—大肠湿热

里急后重—痢疾,湿热内阻肠道气滞

排便不爽—肝郁乘脾:

腹痛作泻,泻后痛减

伤食:

酸腐臭秽,泻后痛减

湿热蕴结:

泻下黄糜,粘滞不爽

滑泻—肾阳虚衰

肛门气坠:

脾虚中气下陷

(二)问小便

1、尿量异常:

(1)尿量增多

虚寒证——气不化津

消渴证——肾虚

(2)尿量减少

里热证——热盛伤津

水肿病——肺、脾、肾功能失常

2、尿次异常

(1)小便频数

下焦湿热:

小便频数,短赤而急

肾气不足:

量多色清,夜间尤甚

(2)癃闭:

点滴而出为癃;

点滴不出为闭

阳虚气化无力,开合失司

瘀血、结石阻塞

第四节切诊

二、诊脉的部位和方法

(一)脉诊的部位

1、遍诊法(三部九候法):

  上部、中部、下部

2、仲景三部诊法:

寸口、趺阳、太蹊

3、寸口诊法:

寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。

又称“气口” “脉口”

寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变?

  “独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?

  “气口何以独为五脏主?

寸口诊法原理

寸关尺的定位

•1、先定关:

以高骨(桡骨茎突)为标记

•2、再定寸、尺:

  关前为寸  关后为尺

寸口与脏腑相配

•  左手     右手

心(君火)    肺(金)

    肝(木)     脾(土)

    肾(水)     肾(相火)

 —————————————————— 

    阴、血、精    阳、气

    

   左为心肝肾,右为肺脾命

脉诊的方法和注意事项

•1、平息和体位

• 平息:

“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动 闰以太息,命曰平人”

• 体位:

 坐位 卧位

•   与心脏等高

•2、诊脉时间:

平旦为佳,安静

诊脉方法

指法:

手指略成弓形倾斜,指腹对脉脊。

高大者宜疏,矮小者宜密,小儿用拇指定关法

 1、举:

轻取

 2、按:

重取

 3、寻:

中取

  循法、推法、总按、单按

  总按

  单按

(二)平脉

平脉既正常脉象的特点

1、胃:

脉来从容、和缓、流利

  “脉弱以滑是有胃气”

  “胃少为病”“无胃为死” 《素问•玉机真脏篇》

2、神:

应指有力,节律整齐

 “按指下之有条理,先后秩然不乱者,此有神之至。

3、根:

尺脉沉取有力,按之不绝

  “寸关虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭。

              《脉经》

四、常见脉象及临床意义

1、浮脉

【脉象特征】轻取即得,重按反减

【临床意义】主表证,亦主里虚(虚阳外越)

脉理:

1)主表证--外邪侵袭,人体正气趋向于表,故脉浮

2)主里虚--久病精气衰竭,阴不敛阳,虚阳外越。

  “三

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