临床生物化学检验上复习要点Word文档格式.docx
《临床生物化学检验上复习要点Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床生物化学检验上复习要点Word文档格式.docx（57页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
高水平HCY能增加人体自由基的生成，是引发心血管疾病的危险因子
【临床应用】：
血脂正常，胆固醇不高的人群。
有严重AS性疾病和家族史人群。
有早期（＜50岁）冠心病、脑血管或外周血管病症状的人群。
服用氨甲喋呤、氨茶碱、苯妥英等人群中HCY升高的比例较高，有进一步引发血管疾病的可能，需要联合考虑。
继发性氨基酸代谢紊乱：
主要发生在肝脏和肾脏疾患（蛋白质营养紊乱）以及烧伤等。
①肝功能衰竭和氨基酸代谢失衡：
肝衰竭时芳香族氨基酸（AAA）在肝脏中的降解减少，其血浆浓度升高；
而支链氨基酸（BCAA）在肌肉等组织中的分解没有减少，相反因肝脏降解胰岛素减少、血浆胰岛素升高，促进BCAA进入肌肉，降解增多，导致血浆BCAA浓度下降。
正常情况下BCAA/AAA=3.0~3.5，肝病时可显著下降，比值降至1左右往往发生肝性脑病。
芳香族色氨酸、苯丙氨酸因血液浓度上升，进入脑组织的量也增加；
血浆BCAA下降又导致AAA进入脑细胞的比例增加，这些AAA在脑组织中可形成假性神经递质，是引起肝性脑病和肝昏迷的重要原因。
②肾脏疾病：
由于肾小管损害、肾近曲小管功能障碍引起。
某些肾脏疾病时仅有肾小管重吸收氨基酸障碍（氨基酸尿）；
有些病人的肾近曲小管的所有重吸收功能均受影响，已经不仅仅是氨基酸尿。
高尿酸血症：
是指37℃时，血清中尿酸含量男性超过420μmol/L，女性超过350μmol/L。
由尿酸排泄障碍或嘌呤代谢紊乱引起。
肾脏尿酸排泄减少或体内嘌呤来源过多均可导致高尿酸血症。
①排泄障碍：
当GFR下降或近端肾小管对尿酸的重吸收增加或（和）分泌功能减退时，便导致~，一般在慢性肾病时出现。
另一种是机制不明的多基因型遗传缺陷引起的原发性~。
②嘌呤代谢合成紊乱：
大多数属于多基因遗传缺陷，机制不明。
由酶缺陷引起的占少数
痛风（gout）：
是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，由遗传性和（或）获得性的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症及尿酸盐结晶形成和沉积，从而引起特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者呈关节畸形及功能障碍；
常伴尿酸性尿路结石。
（仅有高尿酸血症，即使合并尿酸性结石也不称之为痛风）
血清中的蛋白质因为都是由氨基酸组成，性质相似，除清蛋白等少数蛋白质有某种特性可利用染料结合法等方法测定外，其他都需制备特异的抗血清，采用免疫比浊法、免疫扩散法、化学发光免疫法、放射免疫法等方法测定。
临床所指的特定蛋白质主要有:
Alb、PA、AAT、AAG、Hp、AMG、CER、TRF、CRP，以及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和补体C3、C4，这14种蛋白质，目前已有国际公认的标准参考物质。
血清总蛋白测定
①凯氏定氮法：
参考方法
优点：
准确度高，回收率达101.54%；
精密度好，CV%为0.85%
缺点：
操作流程长，程序复杂。
各种蛋白质含氮量在疾病状态差异较大
等，但平均为16%,比较准确。
该法主要用作血清蛋白质标准品定值及参考性工作，血清总蛋白常规测定中很少使用。
②双缩脲法：
是临床测定血清总蛋白首选的常规方法
【原理】：
血清中蛋白质的两个相邻肽键（-CO-NH-）在碱性溶液中能与二价铜离子作用产生稳定的紫色络合物。
生成的紫色络合物颜色的深浅与血清蛋白质含量成正比，故可用来测定蛋白质含量。
显色稳定性好，干扰物质少，试剂单一，方法简便
灵敏度较低
干扰物质：
主要为右旋糖酐，其与反应混合液中的铜和酒石酸结合形成沉淀，影响测定结果的准确度。
此外胆红素、血红蛋白、脂浊、某些抗菌素和铵盐等也可干扰结果。
血清清蛋白测定
染料结合法----国内最常用方法是溴甲酚绿（bromcresolgreen，BCG）法，还有溴甲酚紫（bromcresolpurple,BCP）法。
BCP法比BCG法受其他血浆蛋白的干扰少，但灵敏度较低，且与非人源性清蛋白结合力相当弱，不适合于测定动物样本中的清蛋白，故BCP法临床应用较少。
血清清蛋白（pI4.7）在pH4.2的缓冲液中带正电荷，在有非离子型表面活性剂存在时，可与带负电荷的染料BCG结合形成蓝绿色复合物，其颜色深浅与清蛋白浓度成正比。
BCG法灵敏度高、操作简便、重复性好，既可用作手工操作也可自动分析。
但
该法存在问题较多，主要是试剂标准化、标准品的选用、反应时间等，如不严格掌握，将会对测定结果造成严重影响。
反应时间：
要求血清清蛋白的测定在30s内完成（快反应），30s后球蛋白的非特异性反应增高。
血糖：
血糖是指血液中的葡萄糖。
正常人空腹血糖浓度：
3.89～6.11mmol/L。
胰岛素样生长因子（IGF）：
是一种多肽，与胰岛素结构相似，主要为IGFⅠ和IGFⅡ。
高血糖症（hyperglycemia）：
血糖浓度高于空腹水平上限6.1mmol/L时称为高血糖症。
临床上常见的病理性高血糖有：
空腹血糖受损（IFG）糖耐量减低（IGT）糖尿病（DM）。
低血糖症（hypoglycemia）：
是指血糖浓度低于参考范围下限，临床出现以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。
一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L时作为低血糖症生物标准。
糖尿病（DM）：
是一组由胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病。
在DM患者中，2型DM占90%~95%，1型DM约为5%~10%，其他类型占比例很少。
1999年WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准，共分为四大类型即：
1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。
I型糖尿病：
主要是因胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足。
按病因和发病机制分为：
免疫介导性1型糖尿病、特发性1型糖尿病
一、免疫介导性I型糖尿病
【病因】
遗传易感性：
与人类白细胞组织相容性抗原（HLA）有很强关联。
环境因素：
常见的有病毒感染（风疹病毒、柯萨奇B病毒等）、化学物质、生活方式、精神应激以及营养成分改变（如牛奶）等。
自身免疫机制：
患者血清中存在一些自身抗体，这些抗体有的在发病前数年可以检测到，如血清胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）等。
【特点】
①、胰岛β细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，大多数患者体内存在自身抗体为特征。
②、血清胰岛素或C肽水平低。
③、胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向，治疗依赖胰岛素。
④、遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因型有很强关联。
⑤、任何年龄均可发病，但常见于儿童和青少年，起病较急。
二、特发性I型糖尿病
该类型少见，主要见于非洲及亚洲人。
特点是具有很强的遗传性，胰岛素明显缺乏，容易发生酮症酸中毒，但缺乏自身免疫机制参与以及与HLA关联的特点。
II型糖尿病：
是由多个基因及环境因素综合引起的复杂病，其病因是：
遗传+环境因素。
2型糖尿病有更强的遗传易感性，并有显著的异质性。
（异质性疾病：
病因不是很清楚，并且在现有的研究结果中，未发现一个很统一的病因与机制）
环境因素主要有人口老龄化、生活方式改变、营养过剩、体力活动过少、应激、化学物质等。
【机制】
胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞功能减退是2型糖尿病的主要发病机制，是指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对正常浓度的胰岛素不能产生正常的生物学反应，即胰岛素敏感性降低。
胰岛素抵抗的原因包括遗传和环境两方面因素。
在DM发生发展过程中，出现的高血糖和脂代谢紊乱可导致胰岛素敏感性进一步降低和胰岛β细胞功能损伤，分别称为葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity）。
①、常见肥胖的中老年成人，偶见于幼儿。
②、起病较慢，在疾病早期阶段可无明显症状，常以并发症出现为首诊。
③、血清胰岛素水平可正常或稍高，在糖刺激后呈延迟释放。
④、自身抗体呈阴性。
⑤、早期单用口服降糖药一般可以控制血糖。
⑥、自发性酮症酸中毒较少。
⑦、有遗传倾向，但与HLA基因型无关。
糖尿病患者由于胰岛素的绝对或相对不足，导致机体出现糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等多种物质的代谢紊乱。
①、糖代谢紊乱：
由于胰岛素的绝对或相对不足，葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少，肝糖原分解和糖异生加速，糖原合成减少，引起血糖增高。
血糖过高如超过肾糖阈可产生渗透性利尿。
严重高血糖可使细胞外液的渗透压急剧升高，引起脑细胞脱水，出现高渗性高血糖昏迷。
②、脂代谢异常：
由于胰岛素绝对或相对不足，脂肪合成减少，脂肪分解增加，血中游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。
在胰岛素严重不足时，因为脂肪大量分解，生成酮体过多，当超过机体对酮体的利用能力时，造成酮血症，严重时引起酮症酸中毒。
③、蛋白质代谢异常：
由于胰岛素绝对或相对不足，蛋白质合成减少，分解加速，导致机体出现负氮平衡、体重减轻、生长发育迟缓等现象。
糖尿病典型的临床表现是“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体量减轻。
代谢综合症（MS）：
是与代谢异常相关的心血管病多种危险因素在个体内聚集的状态。
MS的基础是胰岛素抵抗（IR），其主要组成成分是肥胖症尤其是中心性肥胖、2型DM或糖调节受损、血脂异常和高血压。
以下5项中具有3项或3项以上者可诊断为MS：
①腹部肥胖：
腰围男性＞90cm，女性＞85cm；
②血TG≥1.7mmol/L；
③血HDL-C＜1.04mmol/L；
④血压≥130/85mmHg；
⑤FPG≥6.1mmol/L或糖负荷后2hPG≥7.8mmol/L或有糖尿病史。
妊娠期糖尿病（GDM）：
是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。
需要注意的是，妊娠前已确诊为DM者不属GDM，后者称为“糖尿病合并妊娠”。
一、糖尿病的诊断标准
1．糖尿病症状（如多食、多饮、多尿、体重减轻）+随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）
2．空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）
3．口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）
【注】：
其中任何一种出现阳性结果，需用上述方法中的任意一种进行复查，予以证实，诊断才能成立。
mmol/L转换mg/dl为乘以换算系数18（即分子量除以10）。
二、妊娠期糖尿病诊断标准
2007年中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组通过的妊娠期糖尿病诊断标准是符合下列标准之一，即可诊断GDM：
①、两次或两次以上，FPG≥5.8mmol/L；
②、OGTT4项值中2项达到或超过上述标准；
③、50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L。
妊娠期糖耐量受损（gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT）：
OGTT4项值中任何1项异常即可诊断。
注：
*2003年国际糖尿病专家委员会建议将IFG的诊断标准修订为5.6~6.9mmol/L。
血浆中酮体超过2.0mmol/L时称为酮血症，此时血酮从尿中排出，成为酮尿症。
酮体进一步积聚，消耗体内的储备碱，血pH＜7.35，发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。
病情进一步发展，出现昏迷，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。
所有非糖尿病的孕妇，妊娠24~28周，常规做50g葡萄糖负荷试验（glucosechallengetest，GCT）。
二步法诊断妊娠期糖尿病：
在孕24～28周时行50g口服葡萄糖负荷试验，若结果异常则再行75g或100g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：
是口服一定量葡萄糖后，做系列血浆葡萄糖浓度测定，以评价机体对血糖调节能力的标准方法。
对不宜作OGTT的患者，排除影响葡萄糖吸收的因素，应进行静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）。
IGTT的适应症与OGTT相同。
空腹血糖（FPG）：
是指8~10h内无任何热量摄入时测定的静脉血浆葡萄糖浓度。
空腹血糖测定为糖尿病最常用的检测项目。
葡萄糖测定
测定体液葡葡糖的方法主要有氧化还原法、芳香胺缩合法及酶法三大类，目前多采用酶法。
国际临床化学协会（IFCC）推荐的参考方法是已糖激酶（HK）法。
我国推荐的方法是葡萄糖氧化酶（GOD）法。
一、葡萄糖氧化酶法
GOD催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸内酯，并释放出过氧化氢，后者在POD的催化下，与4–氨基安替比林偶联酚缩合为红色醌类化合物，此化合物的生成量与葡萄糖含量成正比。
葡萄糖+O2+H2O（GOD）→
葡萄糖酸内酯+H2O2
H2O2+4-氨基安替比林+酚（POD）
→
红色醌类化合物，即Trinder反应
【评价】该方法准确度和精密度均达到临床要求，操作简便，推荐为血糖测定的常规检验。
GOD法也适于测定脑脊液葡萄糖浓度，不能直接用于尿标本葡萄糖测定。
因为尿中含较高浓度还原性物质如尿酸、维生素C、胆红素等的干扰，使测定值出现负偏差。
二、已糖激酶法
葡萄糖在HK作用下与ATP反应生成葡萄糖-6-磷酸和ADP，前者在G-6-PD催化下，使NADP+还原成为NADPH。
生成的NADPH葡萄糖含量成正比。
葡萄糖+ATP（HK）→葡萄糖-6-磷酸+ADP
葡萄糖-6-磷酸+
NADP+
（G-6-PD）→葡萄糖-6-磷酸内酯+NADPH+
H+
【评价】HK法准确度和精密度高，特异性高于GOD法，适用于自动化分析。
轻度溶血、脂血、黄疸和草酸盐等对本方法无干扰，可用于尿糖定量。
糖化蛋白：
葡萄糖可以和体内多种蛋白质中的氨基不可逆地结合，形成糖化蛋白，此过程不需酶的参与，与血糖浓度和高血糖存在时间相关。
①糖化血红蛋白（GHb）：
是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的物质（一种不可逆的糖化蛋白）。
【临床意义】糖化血红蛋白的形成是不可逆的，其血浓度与红细胞寿命和该时期内血糖的平均浓度有关。
红细胞平均寿命约为90~120天，所以糖化血红蛋白能反映近8~10周内的平均血糖水平。
②葡萄糖通过非酶促糖基化反应与血清蛋白结合，形成糖化血清蛋白（GSP）。
血浆所含脂类（脂质）统称血脂（lipids）。
包括：
总胆固醇（TC）＝游离胆固醇＋胆固醇酯、中性脂肪——甘油三酯（TG）
、非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）、磷脂、糖脂。
血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白（Apo），迄今已发现20余种Apo。
不同脂蛋白含不同的Apo：
CM：
含ApoB48而不含ApoB100
VLDL：
除含ApoB100外，还含ApoCI、CⅡ、CⅢ及E
LDL：
几乎只含ApoB100
HDL：
主要含ApoAI、AⅡ
【功能】
在结合和转运脂质及稳定脂蛋白的结构上发挥主要作用；
调节脂蛋白代谢关键酶（如LPL、LCAT、HL）活性LCAT：
卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（血浆中）
参与脂蛋白受体的识别：
如HDL受体、LDLR或称为ApoB/E受体、清道夫受体、ApoE受体（即LRP：
LDL受体相关蛋白）
脂蛋白受体：
是一类位于细胞膜上的糖蛋白，这些蛋白质能以高亲和性方式与相应的脂蛋白配体（ligand）相互作用。
目前已阐明的受体包括：
1、LDL受体。
2、清道夫受体。
3、LDL受体相关蛋白。
4、VLDL受体。
一、LDL受体
在体内LDL代谢中，LDL-R起双重作用：
①清除循环中的IDL，限制LDL的生成；
②介导细胞摄取LDL，增加LDL的降解。
正常情况下，约2/3的LDL经由LDL-R途径清除，其中肝脏起主要作用。
其他含ApoB100、E的脂蛋白如VLDL、β-VLDL均可与LDL-R结合，内吞入细胞使其获得脂类，主要是胆固醇。
LDL-R通过介导LDL进入细胞内，来调节胆固醇水平，用于细胞增殖、固醇类激素及胆汁酸盐的合成等。
二、清道夫受体
清道夫受体的配体广泛，有：
乙酰化修饰或氧化修饰的LDL，多聚次黄嘌呤核苷酸，多聚鸟嘌呤核苷酸，硫酸右旋糖酐，丝氨酸磷脂，内毒素等。
清道夫受体的生理功能不清，由于其与多种配体结合，因此认为其与巨噬细胞功能相关，如黏附和宿主防御功能。
体外实验表明，清道夫受体能介导氧化LDL（ox-LDL）进入巨噬细胞，参与动脉粥样硬化形成。
三、LDL受体相关蛋白（LRP）
LRP是一种内吞性肝脏受体，能识别多种配体：
①LRP是含ApoE残粒脂蛋白的受体，如VLDL、β-VLDL；
②LRP是蛋白酶和蛋白酶抑制剂复合物的受体，如α2-巨球蛋白、PAI-1；
③LRP是毒素的受体，如绿脓杆菌的外毒素A。
四、VLDL受体
人VLDL-R分布于骨骼肌、肾脏、脑组织和脂肪组织，在肝脏仅见极低水平的受体mRNA。
VLDL-R仅对含ApoE的脂蛋白有高亲和性，对LDL则呈现低亲和性。
与LDL-R不同，VLDL-R不受胆固醇负反馈抑制
VLDL-R的生理功能尚不清楚，可能与内源性TG从肝脏转移至肌肉与脂肪组织有关。
VLDL-R在脂肪细胞中多见，可能与肥胖成因有关。
胆固醇酯转运蛋白（CETP）：
基因结构：
CETP基因位于人第16染色体（16q21），与LCAT及结合珠蛋白基因靠近。
CETP基因由16个外显子和15个内含子组成，长约20.5Kb。
与人PLTP（磷脂转运蛋白）基因有20%同源性。
蛋白结构:
17aa信号肽，476aa成熟肽，糖蛋白。
其中有四个糖基化位点。
【功能】：
把HDL中的CE转移到VLDL，CM及残粒中，最后到LDL。
同时把VLDL和CM中的TG转移到HDL和LDL。
高脂血症：
是指血浆中chol和/或TG水平升高。
它实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现,严格说来应称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。
近年来,已逐渐认识到血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。
因而,有人建议采用脂质异常血症（dyslipidemia）,并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。
按病因分型：
①、继发性高脂蛋白血症：
指某些原发病在病理演变过程中造成脂蛋白代谢紊乱，而继发出现高脂蛋白血症。
如糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症等。
②、原发性高脂蛋白血症：
指在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。
已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致。
从临床角度分型（简易分型）：
①高胆固醇血症：
血清TC水平增高。
②、混合型高脂蛋白血症：
血清TC与TG水平均增高。
③、高甘油三酯血症：
血清TG水平增高。
④、低高密度脂蛋白血症：
血清HDL-C水平减低。
【临床表现】多数无任何症状和异常体征，常常是在进行临床血脂检查时被发现
脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤（黄瘤、黄疣）；
脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化,产生冠心病和周围血管病等；
40岁以下出现明显角膜老年环或眼底出现“番茄酱”样高脂蛋白血症性视网膜；
肝脾肿大；
反复腹痛（胰腺炎）。
黄色瘤（xanthoma）：
是一种异常的局限性皮肤隆凸起,其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色,多呈结节、斑块或丘疹形状,质地一般柔软。
主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）又名黄色瘤细胞所致。
动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。
AS主要损伤动脉壁的内膜，严重时累及中膜。
最常受累的是主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉。
血清TC测定
【原理】
①、化学法：
化学抽提法-ALBK法[CDC，1952/正己烷抽提，L-B反应显色法]，用于常规测定方法评价与监控及参考血清定值。
为参考方法。
国内由卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相层析法（HPLC法）也推荐作为我国TC测定的参考方法。
②、酶法（CHOD-PAP法），即胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法
胆固醇酯+H2O（胆固醇酯酶）→胆固醇+脂肪酸
胆固醇+O2（胆固醇氧化酶）→Δ4-胆甾烯酮+H2O2
H2O2+4-氨基安替比林（过氧化物酶）→醌亚胺+H2O
【临床意义】：
高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。
血清TC在4.5mmol/L以下冠心病（CHD）较少。
CHD患者血清TC多数在5.0~6.5mmol/L。
水平越高，CHD发病越多越早。
血清胆固醇每降低1%，CHD的危险性可减少2%。
血清TG测定
三氯甲烷-硅酸-变色酸法（VanHandel-Caslson法）是CDC测定TG的参考方法。
用于常规测定方法的评价与监控及参考血清的定值。
国内由卫生部北京老年医学研究所生化室建立的HPLC测定总甘油和游离甘油的方法拟推荐为我国TG测定的参考方法。
②、酶法（GPO-PAP法），即甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法
1995年中华医学会检验分会曾推荐：
GPO-PAP两步酶法作为血清TG常规测定方法
一般临床实验室可采用一步GPO-PAP法，有条件的实验室应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法。
TG+3H2O（LPL）→甘油+3RCOOH（脂肪酸）
甘油+ATP（GK+Mg2+）→G-3-P+ADP
G-3-P+O2（GPO）→
磷酸二羟丙酮+H2O2
升级会员 