岁儿童体检表样表完整.docx

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岁儿童体检表样表完整

附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性别

0未知的性别1男2女

9未说明的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系

出生日期

母亲

姓名

职业

联系

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1分钟5分钟不详）

□

是否有畸型　1无2有

□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病

□

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有

□

*大便1糊状2稀

□

*大便次数次/日

体温℃

脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟　

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

□

前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼外观1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有

原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

头围（cm）

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

—————

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

发育评估

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

—————

1通过2未通过

—————

出牙/龋齿数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

—————

血红蛋白值

—————

g/L

—————

g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

—————

发育评估

1通过2未过

—————

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

体

格

检

查

视力

—————

听力

1通过2未过

—————

牙数（颗）/龋齿数

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

血红蛋白值

g/L

其他

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

儿童入园（所）健康检查表

姓名

性别

年龄

出生日期

年月日

既往

病史

1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他

过敏史

儿童家长确认签名

体格检查

体重

评价

身长（高）

评价

皮肤

眼

左

视力

左

耳

左

口腔

牙齿数

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查

血红蛋白（Hb）

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

其他

检查结果

医生意见

医生签名：

检查单位：

体检日期：

年月日（检查单位盖章）

填表说明：

1.基本情况

既往病史：

在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；

过敏史：

注明过敏的药物或食物等；

家长签字：

儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。

2.体格检查

体重、身长（高）：

填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；

皮肤：

未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

眼：

按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；

视力：

4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；

耳：

按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；

口腔：

填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；

咽部：

咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

头颅、胸廓、脊柱四肢：

相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

心肺：

听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；

肝脾：

填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；

外生殖器：

检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；

其他：

填写表格上未列入的其他阳性体征。

3.辅助检查

血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）：

填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

其他：

根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

4.检查结果：

注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。

5.医生意见：

根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。

6.医生签名：

由主检医生签字，并填写日期。

7.检查单位：

加盖检查单位体检专用章。

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

眼底*

1正常2异常

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他

□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

□

阴道

1未见异常2异常

□

宫颈

1未见异常2异常

□

宫体

1未见异常2异常

□

附件

1未见异常2异常

□

其他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

1正常2异常

□

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　

□

糖化血红蛋白*

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

1正常2异常

□

宫颈涂片*

1正常2异常

□

其他*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

气虚质

1是2倾向是

□

阳虚质

1是2倾向是

□

阴虚质

1是2倾向是

□

痰湿质

1是2倾向是

□

湿热质

1是2倾向是

□

血瘀质

1是2倾向是

□

气郁质

1是2倾向是

□

特秉质

1是2倾向是

□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

□

其他系统疾病

1未发现2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。

评估事项、内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

（1）进餐：

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

独立完成

—

需要协助，如切碎、搅拌食物等

完全需要帮助

评分

（2）梳洗：

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

独立完成

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助

在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动

完全需要帮助

评分

（3）穿衣：

穿衣裤、袜子、鞋子等活动

独立完成

—

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣

完全需要帮助

评分

（4）如厕：

小便、大便等活动及自控

不需协助，可自控

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具

完全失禁，完全需要帮助

评分

（5）活动：

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

独立完成所有活动

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等

借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯

卧床不起，活动完全需要帮助

评分

总评分

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