重性精神病居民个人个人健康档案.docx

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重性精神病居民个人个人健康档案

居民健康档案目录

编号

内容

居民健康档案封皮里面装目录、封面

个人基本信息表

健康体检表

检查单粘贴处

接诊记录表

会诊记录表

双向转诊单

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

重性精神病患者个人信息补充表

重性精神疾病患者随访服务记录表

个人信息和随访信息补充表

重性精神病患者出院信息单（曾经住院患者）

重性精神病患者住院首页复印件（曾经住院患者）

表1-1行为异常人员线索调查问题清单

指导语：

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有

2.因精神异常而被关锁在家。

有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有

6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有

7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有

8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有

10.自杀，或者自残。

有没有

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有

注释：

1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：

　　　　　　　　填表人：

　　填表时间：

年月日

表1-2　重性精神疾病线索调查登记表

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄（3）

工作单位及职业

（4）

家庭详细地址和电话

（5）

监护人

姓名（6）

与监护人关系（7）

符合“线索调查问题清单”第几条

（8）

诊断

（9）

精神科执业医师签名及日期（10）

诊断复核

（11）

精神科执业医师签名及日期（12）

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写

（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。

如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）　　　号

诊断：

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

　省　

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理

（）不同意参加社区网络管理但同意定期前往精神科门诊复诊

（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊

签字人（签名）：

　　　　　　　　　　签字时间：

　　　年　　月　日

居民个人健康档案封面

编号：

□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

街道（乡镇）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设2室内3室外

□

填表说明：

1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改并注明修改时间。

2.性别：

按照国家分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3.出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如：

19490101。

4.工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5.联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6.民族：

少数民族应填写全称，如回族等。

7.血型：

在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8.文化程度：

指截止建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9.药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10.既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有应填写具体输血原因和发生时间。

11.家族史：

指真系亲属（父亲、母亲、兄弟、姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“.”上写明。

可以多选。

表1—5重性精神病患者个人信息和随访信息补充表

姓名：

编号□□□--□□□□□

职业

1在岗工人2在岗管理者3农民

4下岗或无业5在校学生6退休

7专业技术人员8其他9不详

□

文化程度

1文盲2半文盲3小学4初中

5高中或中专6大专7大学

8大学以上9不详

□

两系三代

重性精神病家族史

0无1有2不详

□

是否纳入管理（指686或基本公共卫生服务等的随访）

0否1是

□

纳入管理时间（指第一次随访时间）

年月日

注：

两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/娚子女、堂姑舅姨表兄妹。

健康体检表（参见公共卫生）

接诊记录表

姓名：

编号：

□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处置计划：

医生签字：

接诊日期：

年月日

填表说明：

1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：

包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料：

包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：

根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5.处置计划：

指导评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

（可参照此精神发育迟滞患者接诊记录）

接诊记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

反复交流困难30余年，偶有自语自笑、孤僻懒散等症状。

曾到双鸭山市精神病防治院诊治，确诊为

精神发育迟滞。

2013年11月在我院体检活动中发现血糖高并确诊为2型糖尿病，经饮食控制后血糖趋于正常，至今未服药。

既往史：

既往有智力、精神发育障碍。

家族史、个人史无特殊。

就诊者的客观资料：

T36.6℃，R18次分，P83次/分，Bp136/76mmHg。

神清，精神尚佳。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅

大小正常，五官端正。

双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

咽未红，双扁桃体无肿大。

口角无歪斜，伸舌居中。

颈动脉无杂音。

双肺呼吸音清，未闻及少量干湿性啰音。

心界大小正常，心率83次分，律齐，未闻及杂音。

全腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，无气过水声。

脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。

神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

空腹血糖5.6mmol/L。

评估：

患者系已婚老年女性，农民。

确诊精神发育迟滞已有48年，确诊2型糖尿病1年余。

目前无特殊症

状，自知力不全，血糖控制满意，饮食、睡眠良好，社会功能情况一般。

危险性评价级为0级。

处置计划：

1、诊断计划：

（1）肝功、肾功、血脂、电解质、空腹血糖、血常规及分类；

（2）心电图。

2、治疗计划：

（1）加强监护，心理疏导；

（2）定期到精神病专科医院复查。

3、病人指导计划：

（1）饮食宜清谈，营养合理，吞咽困难时可进软食或流质；

（2）平时应多饮水，禁饮咖啡、浓茶、酒、糖类食物；（3）适量运动锻炼。

会诊记录表

姓名：

编号：

□□□-□□□□□会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称

会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：

年月日

填表说明：

1.本表供居民接受会诊服务时使用。

2.会诊原因：

责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3.会诊意见：

责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4.会诊医生及其所在医疗机构：

填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后再同一行依次签署姓名。

双向转诊单

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：

转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：

患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：

患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：

经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转回单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：

填写患者接受检查的主要结果。

3．治疗经过：

经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：

填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

附件1

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

□

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期