关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见.doc

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关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

劳社〔2006〕58号

各市、县（区）劳动保障局、卫生局、财政局、监察局：

　　为切实保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的使用效率，促进我省医疗保险事业的持续和健康发展，现就进一步规范定点医疗机构对参加城镇职工基本医疗保险人员提供的医疗服务行为提出以下意见。

　　一、定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医疗保险服务行为

　　1、设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。

　　2、按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。

　　3、对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。

　　4、为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。

　　5、诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

　　二、定点医疗机构在提供医疗保险服务时出现以下行为视为违规

　　1、违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为。

　　2、违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

　　3、违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为。

　　4、挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为。

　　5、患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

　　6、采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。

　　7、违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

　　8、违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为。

　　9、违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为。

　　10、违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。

　　11、其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。

　　三、对违规行为认定的标准及办法

医疗保险经办机构对违规行为的认定应该遵循严肃、慎重、定性准确的原则，定点医疗机构对认定结果有异议的,应提出书面复核申请，由劳动保障行政部门根据再次核实的情况和专家的意见进行认定。

　　1、同一种病两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院，依据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于分解住院的认定。

　　2、发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的，作出挂床住院的认定。

　　3、对收治住院，但也可在门诊或门诊观察治疗的，根据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于降低入院标准的认定。

　　4、在对住院参保人员日常巡查时，查验人、证不一致即可作出冒名住院的认定。

　　5、在日常管理中发现，或通过举报线索追查核实后，作出挂名住院、诱导住院、串换药品或以药易物的认定。

　　6、在日常管理中发现，或对举报投诉定点医疗机构推诿病人行为进行认真核实，参考医院的实际收治能力，组织专家会审，作出是否属于推诿病人的认定。

　　7、通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料、或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物的认定。

　　8、通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料和日收费清单，经过认真审核后，作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。

　　四、对违规行为的处理

对发生并经认定的违规行为，视其情节，应及时予以处理，并列入年度考核。

　　1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。

如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

　　2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处2-3倍核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。

　　3、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，黄牌警告，限期3-6个月整改，并予以公布。

　　4、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

　　5、对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严肃处理，处理结果向社会通报。

并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格。

如违反党纪、政纪，触犯刑律的，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

　　五、切实加强对医疗保险服务行为的管理

　　1、建立举报制度。

各级医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险举报电话并向社会公布，同时建立举报登记备案制度，对举报反映的问题，应立即安排专人了解情况，按规定进行处理。

各定点医疗机构应在就诊、结算窗口张贴举报电话号码。

　　2、建立专家会审制度。

各统筹地区应根据医疗保险业务工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期对定点医疗机构医疗保险服务工作过程中医疗行为的合规性、合理性进行会审。

　　3、实行定点医疗机构参保人员住院报告备案制度。

定点医疗机构应及时将入院参保人员的医疗保险证号码、姓名、性别、入院诊断、收治科室、床位号报同级医疗保险经办机构登记备案，具体备案时间由统筹地区视管理情况决定；对未在规定时间内备案的，所发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

　　4、进一步加强对定点医疗机构的定期检查和年度考核。

各级劳动保障部门要根据要求，结合本统筹地区实际，制定规范定点医疗机构医疗保险服务行为的实施意见，会同卫生、财政等部门，认真组织对定点医疗机构的年度考核工作。

各级医疗保险经办机构要切实加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，劳动保障行政部门对发现的问题要从严从快查处，重大违规行为要逐级上报。

为促进和引导定点医疗机构自我完善、规范医疗保险服务行为，各地区应结合实际,研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理奖惩和约束机制。

　　5、继续调整完善医疗保险费用结算管理办法，各统筹地区要积极探索按病种付费、按服务项目付费等结算办法与途径，引导和鼓励定点医疗机构趋向因病施治、合理检查、合理收费，提高医疗保险基金的使用效率，不断研究和妥善解决定点医疗机构确因治疗需要，统筹费用合理超支的问题。

　　6、进一步完善医疗保险政策，逐步扩大医保基金支付门诊费用的特殊病范围。

各统筹地区要根据统筹基金的支付能力，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围，以减轻参保人员医疗费负担，防止门诊挤住院。

安徽省劳动和社会保障厅　　　　　　安徽省卫生厅

安徽省财政厅　　　　　　　　　安徽省监察厅

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年七月十八日