度医疗机构消毒供应中心评估细则.docx
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度医疗机构消毒供应中心评估细则
2012年度医疗机构消毒供应中心评估细则
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
一、管理水平
300分
1.集中管理的工作方式
60分
1.1医院CSSD采取集中管理的方式。
对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。
1.2医院手术室的重复使用诊疗器械、器具和物品暂不能集中到CSSD处理，应有实施集中管理的计划和方案。
手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求应执行卫生部2009年卫生行业标准WS310.1、WS310.2、WS310.3的要求。
1.3外来医疗器械均应由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
医院组织制定对外来医疗器械接收、清点等管理制度。
1.4内镜的清洗消毒应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。
1.5口腔诊疗器械的清洗消毒应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。
60
现场查：
1.医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。
2.未集中管理查:
手术室、口腔科等设施及内镜清洗消毒等基本条件。
一项不符合扣12分
2.区域性消毒供应工作方式
+20分
2.1医院的CSSD为附近医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。
2.2接送双方签订合作协议书，明确接送双方承担的责任。
2.3接送双方明确处理物品的种类、质量要求等相关的文件资料。
+20
抽查:
区域化管理制度；
物品质量及数量；
接收发放记录。
符合2.1加10分,其余各加5分
3.医院管理职责落实
60分
3.1医院CSSD管理体制。
应有一名院领导分管CSSD建设和管理工作，使其在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作。
10
查资料：
了解CSSD的管理组织和主管部门。
不符合扣5-10分
3.2医院管理职责到位。
3.2.1CSSD建设规划应与本机构的规模、任务和发展规划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中。
3.2.2护理部、人事部根据工作量合理调配工作人员，落实岗位培训制度及安排CSSD工作人员参加消毒灭菌专业、医院感染管理专业等相关的继续教育。
3.2.3护理质量管理委员会及医院感染管理委员会等对CSSD建设与管理给予指导，定期进行检查和评价。
20
查资料：
CSSD规模能满足医院临床需要；继续教育的记录；
对CSSD质量检查记录
一项不符合扣5分
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
一、管理水平
（续）
3.医院管理职责落实
3.2.4设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，按相关规定对CSSD所使用的各类数字仪表，如安全阀、压力表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案。
3.2.5总务部门对CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量，定期进行设备、管道的维护和检修，并做好记录。
查资料：
设备部门对CSSD相关设备的维护和检修资料；
CSSD日常维护资料。
3.3人员结构合理。
3.3.1医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和工人。
设科主任、科护士长或护士长等负责人。
根据医院工作需要，设组长、质控员等岗位。
3.3.2CSSD负责人要具有大专或以上学历，有良好的专业知识和技能，应定期接受市级以上的医院感染管理和消毒供应专业的培训。
3.3.3所有工作人员均要经过相应岗位的系统培训，工作能力符合岗位工作需要。
消毒员必须接受消毒隔离知识与技能培训并持有效的压力容器上岗证。
工人应接受相应岗位知识与技能培训，培训合格后方可上岗。
3.3.4工作人员每年应进行健康体检，患有精神障碍等人员不宜从事CSSD的工作。
15
听汇报及查资料：
CSSD的组织结构及人数；
负责人接受培训资料；
CSSD岗位培训资料及消毒员压力容器操作证等；
体检资料；
一项不符合扣5分
3.4人员分层级管理和合理排班
3.4.1工作区域可设组长或指定专人负责，组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作，应定期对工作环节记录数据进行汇总分析，提出改进措施，并有相关资料。
3.4.2专人负责CSSD物品入库质量及数量核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、医用热封机、干燥柜、各种灭菌器等设备的定期性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任。
3.4.3护士、工人岗位职权清晰，护士应具备培训和指导工人工作的能力并履行督导的职责。
3.4.4消毒员负责灭菌过程的全程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长。
15
查资料和现场考察：
各岗位工作职责制度与落实情况；
抽查工作人员对职责掌握情况；
一项不符合扣5分
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
一、管理水平
（续）
3.医院管理职责落实
3.4.5合理排班。
排班应以满足临床工作要求，保证物品供应充足及时为原则。
CSSD的排班和下收下送的时间，满足临床需要。
3.4.6建立紧急情况下的人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗保障需要无菌医疗器械供应的人力支持。
有停水、停电、灭菌器出现故障等紧急预案，对突发意外事件有防范措施和处理指引。
查班表是否符合临床需要；
查紧急预案实施情况。
4.CSSD建立健全各项规章制度，保证工作质量
50分
4.1应有年度工作计划和重点，至少每半年对工作质量进行分析与总结，发现问题及时分析处理。
5
查资料/现场考查和考核工作人员掌握情况:
年度工作计划、总结；
技术操作规范有无健全并符合岗位需要；
区域制度与规程落实情况；
消毒隔离管理情况；
与相关科室联系制度的执行情况；
器械管理制度的执行情况。
一项不符合扣5分
4.2CSSD有明确的岗位职责。
对各岗位工作范围、职责、应具备知识和能力等都应有清晰的表述，建立健全各项管理规章制度。
5
4.3清洗、包装和灭菌等各工作环节应有完善的技术和设备操作规程及质量标准。
5
4.4健全CSSD消毒隔离制度，有效地控制污染源。
5
4.5健全交接班制度。
包括清洗消毒器、医用热封机及灭菌器等关键设备、水电蒸汽等特殊情况的交接班。
5
4.6健全清洗、消毒质量监测制度，包括器械清洗消毒质量分析记录、清洗消毒器的物理参数与运转情况的监测制度及分析。
5
4.7健全器械配备、查对包装复核制度、包装密闭完好性及无菌物品标识复核制度、灭菌过程及效果监测制度，包括灭菌物品装载、卸载操作指引及质量标准、灭菌器操作规程。
5
4.8健全职业安全防护制度：
去污区工作人员接收污物时，应执行WS310.2标准的CSSD防护着装要求。
建立清晰的安全防护操作指引。
建立职业暴露的报告和处理制度。
5
4.9建全与相关科室的联系制度。
主动了解各科室使用专科无菌物品的专业特点，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点，并配合临床需要，对新使用的器械进行跟进。
定期进行满意度调查。
5
4.10建立器械申领报废制度。
做好器械使用的管理，定期进行成本分析。
5
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
一、管理水平
5.质量持续改进
10分
5.1建立质量分析与持续质量改进的工作制度。
有工作质量的实时记录，开展全面质量管理（PDCA）、QC小组等活动。
CSSD应根据实际工作及时修订工作质量管理体系，建立质量改进专业小组，明确质量管理指标。
10
查资料：
质量分析记录；是否建立质量指标；
体现质量持续改进；
质量追溯制度。
每项不符合扣5分
5.2建立高危风险质量控制指标。
根据工作效率和工作质量，及时发现高风险因素，定期进行质量分析或根本原因分析，有改进措施和效果反馈。
5.3建立质量追溯制度。
医院感染管理部门、护理部指导CSSD建立质量追溯制度。
对发生可疑医疗器械所致的医源性感染、灭菌失败时，应协调CSSD和相关部门进行调查分析，质量追溯，提出改进措施。
CSSD的工作记录有可追溯性，发现灭菌失败事件，有召回不合格的灭菌物品等有效的管理措施。
6.建筑规范，设计合理，有利于提高工作质量和效果
35分
6.1建筑位置合理，不宜建在地下室或半地下室。
6
查阅资料/现场考查：
是否影响手术器械集中管理；
区域布局是否合理；
各工作区域管理情况；
手卫生或手消毒情况。
一项不合格扣5分
6.2CSSD与手术室宜设专用通道，以利于使用后的手术器械及时回收。
6.3CSSD宜接近手术室、产房和临床科室。
6.4平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部CSSD第一部分管理规范（WS310.1-2009）。
满足将来医院及手术专科发展需要。
4
6.5各区域工作面积能满足工作场所的需要。
参考医院总床位数、日均手术量、重复使用器械的工作量及周转率等主要因素。
6.6建筑布局应分为辅助区域和工作区域。
6.6.1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间、清洁敷料和带外包装的一次性无菌物品库房等。
6.6.2工作区域内设去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区、水处理间、蒸汽发生器放置间、压缩空气机放置间等。
5
6.7去污区与检查、包装及灭菌区之间，检查、包装及灭菌区与无菌物品存放区之间各有实际屏障相隔。
各区之间有各自的设备配置、工作范围和功能。
回收的所有物品在去污区内进行处理，从污到洁，做到污洁分明。
6.7.1去污区是处理污染诊疗器械、器具和物品的区域。
根据功能需要设置接收分类区、清洗区、漂洗区、传递窗、清洗放置污物回收车（箱）的区域等。
8
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
一、管理水平
（续）
6.建筑规范，设计合理，有利于提高工作质量和效果
6.7.2去污区内工作设施按处理污染物品污染程度递减的顺序放置。
6.7.3去污区人员进出通过缓冲区（间）。
有清洁防护用品，缓冲区（间）和工作区域内分别设洗手设施、采用非接触式开关，有洗手液、手消毒和干手设备。
6.7.4卫生洁具用后及时进行清洗消毒，要保持悬挂干燥放置。
有条件可设卫生洁具放置间或在洗车间内设洁具放置区。
6.7.5检查、包装及灭菌区是处理和存放清洁物品的区域，包括器械检查/组合包装间、敷料包装间、装载/卸载灭菌区、清洁物品接收窗。
6.7.6使用单门压力蒸汽灭菌器应设独立灭菌间，作为灭菌物品卸载周转区域。
6.7.7已消毒后不需灭菌直接使用的物品，可在清洁区域内放置，标识清晰，固定区域放置，并及时发放。
6.7.8敷料、包布、监测材料等材料必须去除外包装，方可进入包装间，保持区域清洁。
6.7.9无菌物品存放区是存放灭菌物品和去除外包装的一次性无菌器材的区域，包括无菌物品存放间、无菌物品发放间，下送车辆暂存间。
续上
6.8蒸汽、水、电要求。
6.8.1压力蒸汽灭菌器用水应用软化水或纯化水。
符合WS310.2-2009标准。
入室蒸汽压力总气源不低于4kg/cm2,减压后入炉汽源压力不低于2.5kg/cm2，设单独的蒸汽管路。
6.8.2洗涤用水应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水。
自来水水质应符合GB5749生活饮用水卫生标准，水压不少于1.5kg/cm2。
纯化水应符合电导率≤15µS/cm（25℃）。
6.8.3建立220伏、380伏两路供电，设立独立的设备电源箱。
4
现场查：
水压、汽压及水处理设备参数记录
一项不合格扣4分
6.9通风、温度及相对湿度的要求。
6.9.1室内通风采光良好。
工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次数符合WS310.1。
①在各区安装空气温湿度计。
②未有条件设置医用空调设备，宜设空调换风与空气抽湿机等设施。
6.9.2环氧乙烷灭菌器，应设独立灭菌间，建立独立的、符合安全要求的排风系统。
4
现场查：
通风、温度是否符合工作要求。
一项不合格扣4分
6.10建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求，室内墙壁及天花板无裂隙，无颗粒性物质脱落。
地面平整、防滑、耐磨、易清洗。
地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖。
污水排放管道接医院污水处理系统。
无菌物品存放间无地漏。
4
现场查：
墙壁及天花板清洁、无霉点
污水设施正确。
一项不合格扣4分
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
一、管理水平
7.设备及配置满足工作需要，做到正确维护和安全使用。
50
7.1医院CSSD建立设备的质量管理、维护和监测制度。
基本设备配置合理。
各工作区域的设备及物品分开管理，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。
7.2去污区应配置污物回收器具、污染物品分类台、清洗消毒水池、高压水枪、高压气枪、超声清洗装置、器械放置篮、干燥设备。
①宜备机械清洗消毒机。
②应备去污工具、各种洗涤剂、贮存物品设备。
③工作区与缓冲间分别设洗手设施。
去污区应配置洗眼装置，备防护用品，如护目镜/面罩、隔离衣/防水围裙、专用鞋、胶手套等。
35
查阅资料/现场查：
各区设备基本配置情况；
各区设备操作和维护记录；
抽考：
工作人员掌握设备使用方法。
一项不合格扣5分
7.3检查、包装及灭菌区配置压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载/卸载车、带光源放大镜的器械包装台、敷料包装台、敷料架（柜）、物品转运车等。
使用医用纸塑包装、医用无纺布等包装材料时，应备包装材料切割机，纸塑包装应备医用热封机。
有条件配置低温气体灭菌器和干热灭菌器及相关设施。
缓冲间设洗手设置。
10
7.4无菌物品存放区配置物品存放架、无菌物品运送工具等。
无菌物品发放间宜设洗手设置，工作人员进入无菌存放区前、接触无菌物品前要洗手。
5
8.耗材物品质量管理符合国家相关规定
35
8.1有专人负责物品质量管理，应有接收物品的登记、核查、分类和处理。
物品的收、发、出入库等记录准确完整，根据需要定期清点，帐物相符。
7
查资料：
入库登记资料/现场抽查/查问相关工作人员落实情况。
一项不合格扣5分
8.2清洁剂宜选择医用清洁剂，根据器械的材质、污染物种类、选择适宜的清洁剂。
清洁剂使用应遵循说明书，准确配置使用浓度、方法和更换时间。
7
8.3清洁敷料应放置在清洁干燥的环境，未拆外包装可在库房存放，拆去外包装后应在敷料间存放。
存放时间不宜过长。
7
8.4医用包装材料应符合WS310.1、310.2标准和GB/T19633及YY/T0698.2-2009的标准。
医用包装无纺布YY/T0698.9-2009、YY/T0698.10-2009、医用纸袋YY/T0698.3-2009、纸塑材料YY/T0698.5-2009等相关技术参数的标准。
棉布包装材料应符合以下要求：
为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色。
应一用一清洗，无污渍，灯光下检查无破损。
开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。
7
8.5消毒灭菌监测材料：
应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。
自制测试标准包应符合《消毒技术规范》、WS310.3的有关要求。
7
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
二、技术水平
500分
1.及时回收，分类正确
50分
1.1及时回收污染物品。
在回收可重复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。
1.1.1根据临床科室需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品每日回收，专科器械、手术器械用后及时回收。
1.1.2精细器械、锐器、易破损器械应使用专用容器妥善放置。
1.1.3污染器械与过期器械宜分开放置回收。
1.1.4病区污染器械密闭放置，有明显血迹的物品使用者要及时进行初步冲洗或擦拭。
1.1.5回收工具及容器正确处理,清洁干燥放置。
25
实地考察:
回收方法、回收容器安全及清洁；
回收器械清点地点；
手术器械回收；
按器械要求放置；
查回收记录资料及分类正确；
标准预防技术及防护用品使用情况。
一项不合格扣5分
1.2回收污染物品的分类清点应在去污区的接收区域进行。
1.2.1接收人员认真清点各科器械数量和种类，发现数量不符或功能缺损时，应及时与科室联系告知，做出相应的处理。
按科室做好器械数量的记录。
1.2.2根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类，尤其注意锐器、精细器械等的分类。
1.2.3根据科室专科器械、手术器械的特点进行分类放置。
1.2.4根据有无锈迹、污垢、干涸血迹、是否手工清洗、超声清洗或需要其它辅助工具清洗的器械进行分类放置。
1.2.5机械清洗要正确分类装载放置，必要时使用相应的器械清洗架。
25
2.清洗与消毒方法正确
100分
2.1建立器械清洗消毒的质量管理制度，清洗消毒技术的工作流程与质量标准清晰,符合工作岗位需要。
建立各类物品人工清洗或机械清洗工作流程和质量要求。
2.1.1硬镜、穿刺针、结构复杂、清洗难度大或特殊的手术器械等物品清洗人员经过专门培训。
2.1.2空腔类器械应使用高压水枪/气枪，并在水面下冲洗，防止产生气溶胶。
2.1.3难以刷洗的器械应选择超声清洗方法。
超声清洗机的使用应严格遵循操作规程，精细器械、橡胶器械等不宜使用超声清洗方法。
30
查资料：
检查技术工作流程和质量标准；
去污区工作技术实施情况；
实地抽考一项清洗技术；
一项不合格扣5分
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
二、技术水平
（续）
2.清洗与消毒方法正确
2.1.4使用清洗消毒器要根据本单位处理器械的种类，制定器械、器皿、管腔类的清洗程序和装载方法。
锐器、精细的器械有辅助固定装置和专用的清洗篮框。
2.1.5各类器械清洗方法的指引清晰，可操作性强。
2.1.6配有适合的清洁剂并做到科学合理使用。
现场查：
机械清洗消毒流程与方法的落实
抽考一名工作人员
一项不合格扣5分
2.2器械干燥方法正确
2.2.1干燥柜常用器械干燥时间、温度、物品摆放方法正确。
2.2.2不耐温的器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥,空腔器械可使用高压气枪吹干或95%乙醇进行干燥处理。
20
现场检查：
抽查手术器械干燥方法和干燥柜使用
一项不合格扣5分
2.3消毒的方法正确有效，不损伤器械。
2.3.1首选湿热消毒。
消毒后继续灭菌处理的物品，其湿热消毒温度应≥90℃，时间≥1分钟或温度≥80℃，时间≥10分钟等或A0≥600。
消毒后直接使用的物品，湿热温度≥90℃，时间≥5分钟或A0≥3000。
如呼吸机管道、湿化瓶等。
如无湿热消毒时，可选用腐蚀性小的化学消毒剂（不推荐腐蚀性大的含氯消毒剂）
20
现场检查：
抽查消毒方法和质量控制
一项不合格扣5分
3.落实包装质量管理
40分
3.1包装区环境清洁，包装台无尘埃，工作前后应擦试。
工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。
10
查资料/现场查：
复核制度落实情况；
抽考工作人员执行情况；
查阅包装质量控制相关记录。
一项不合格扣5分
3.2根据本单位不同类别的器械包装需要，建立操作手册或多媒体操作指引，符合岗位工作需要。
各类器械检查、组合与包装有操作指引和质量要求。
20
3.3包装区实行二次检查双人复核制。
第一次检查由组装人员负责，对器械清洁度、数量、功能、包装摆放、备物品标识等进行质量初检。
第二次检查由包装人员负责，对以上指标进行复核，正确放置标识和密闭包装。
10
3.4实行签名制。
组装和包装人员分别签名，承担质量责任。
10
4.器械检查及保养符合要求。
40分
4.1包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，不合格的器械应退回去污区重新处理。
20
现场抽查：
工作人员对器械检查方法/查器械清洁度/查制度执行情况。
一项不合格扣5分
4.2工作人员组装时对器械清洁度及功能进行检查或测试，对带电源器械应进行绝缘性能等安全性能检查。
20
4.3根据器械使用的需要定期进行润滑，暂不使用的器械润滑后干燥放置。
20
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
二、技术水平
5.包装及封包方法正确，包装材料达到质量标准。
100分
5.1工作人员应正确掌握包装区设备使用及基本工作流程，各类物品检查、配备与包装方法，各类敷料分类、折叠及包装方法。
掌握包装材料分类及应用，使用正确的包装方法和有效的密闭或闭合形成无菌屏障。
手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。
20
查资料：
现场抽查操作规程及落实情况；
查器械清洁合格率及包装数量、功能不符合率等相关质量控制记录，体现改进情况；
抽查1-2个无菌器械包是否符合标准。
一项不合格扣5分
5.2手术器械的包装应由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，确保包装质量。
10
5.3手术器械应使用摆放在器械篮框或有孔的盘中进行配套包装。
有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、医用吸水纸等隔开。
剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。
管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅。
精细器械、锐器等应采取保护措施。
敷料与器械应分室包装。
10
5.4器械检查/组装进行初检、包装核查的双人复核。
5.4.1组装者应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，检查器械清洁度和功能，拆卸的器械应进行组装，正确摆放。
高度危险性物品灭菌包内中心部位应放置化学指示物。
5.4.2包装者应复核组装的质量，包括器械数量、规格、包内化学指示物和摆放方法，合格后进行包装。
5.4.3每件待灭菌包外应有灭菌化学指示物。
灭菌物品包装的标识应注明物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期等，标识应具有追溯性。
5.5.4硬质容器应设置安全闭锁装置，打开后应可识别。
40
5.6医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性，操作人员观察记录，每日双人复核。
发生参数不准确、闭合不良时，应及时分析原因，必要时联系厂家维修并做好记录。
10
5.7包装的物品齐全，体积、重量不超标。
超大超重的灭菌包应选择经过验证的灭菌程序，验证通过后方可使用此专用的灭菌程序，并追溯灭菌质量。
10
6.灭菌过程质量管理符合要求
100分
6.1工作人员根据物品的性质和类别正确选用灭菌方法。
压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、等离子过氧化氢灭菌、干热灭菌或其它低温灭菌方式，掌握灭菌过程中的各种参数，如：
压力、温度、时间、装载量等。
质量要求符合WS310.2中的5.8灭菌要求，记录齐全。
25
查资料及现场抽查工作人员操作情况。
一项不合格扣5分
考核项目
考核标准
考核细则
分值
考核方法
扣分
备注
（续）
二、技术水平
（续）
6.灭菌过程质量符合要求
6
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