脑瘫儿童康复评估量表.docx
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脑瘫儿童康复评估量表
神经系统评定表
姓名：
性别：
年龄：
病案号：
项目
次
1
2
3
4
项目
次
1
2
3
4
日期
日期
浅
反
射
上腹壁
左
原始
反射
及病理反射
侧弯反射
左
右
右
中腹壁
左
握持反射
左
右
右
下腹壁
左
掌颌反射
左
右
右
提睾
反射
左
髌阵挛
左
右
右
跖反射
左
踝阵挛
左
右
右
深
反
射
肱二
头肌
左
感觉
痛觉
左
右
右
肱三
头肌
左
温度觉
左
右
右
膝腱
反射
左
触觉
左
右
右
跟腱
反射
左
位置觉
左
右
右
原
始
反
射
及
病
理
反射
内收
反射肌
左
共济
运动
指鼻试验
左
右
右
Hoffmann
左
跟膝胫试验
左
右
右
Babinski
左
Romb-Rg征
左
右
右
Chaddcd
左
其它
立直反应
颈
右
躯干
ATNR
左
平衡反应
坐
右
立
STNR
降落伞反应
Moro
吸吮反射
注：
表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录方法：
消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。
检查者签名：
上肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
肩胛骨
外展
前锯肌
上举
斜方肌上部
下掣
斜方肌下部
内收
斜方肌中部
菱形肌
肩
屈曲
三角肌前部
伸展
背阔肌
大圆肌
外展
三角肌中部
水平外展
三角肌后部
水平内收
胸大肌
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
肘
屈曲
肱二头肌
肱桡肌
伸展
肱三头肌
前臂
旋前
旋前肌群
旋后
旋后肌群
腕
掌屈
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
背伸
桡侧腕长、短伸肌
尺侧腕伸肌
四指
MP屈曲
蚓状肌
PIP屈曲
指浅屈肌
DIP屈曲
指深屈肌
MP伸展
指总伸肌
内收
骨间掌侧肌
外展
骨间背侧肌
外展
小指展肌
对掌
小指对掌肌
拇指
MP屈曲
拇短屈肌
IP屈曲
拇长屈肌
MP伸展
拇短伸肌
IP伸展
拇长伸肌
外展
拇短展肌
拇长展肌
内收
拇收肌
对掌
拇指对掌肌
颈及躯干徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
颈
前屈
胸锁乳突肌
后伸
后伸肌群
躯干
屈曲
腹直肌
旋转
腹外斜肌
腹内斜肌
后伸
胸背部伸肌群
腰背部伸肌群
骨盆上提
腰方肌
下肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
髋
屈曲
髂腰肌
伸展
臀大肌
外展
臀中肌
内收
内收肌群
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
膝
屈曲
股二头肌
半腱、半膜肌
伸展
股四头肌
踝
背屈
胫骨前肌
跖屈
腓肠肌
比目鱼肌
内翻
胫骨后肌
外翻
腓骨长肌
腓骨短肌
趾
MP屈曲
蚓状肌
MP伸展
趾长伸肌
趾短伸肌
PIP屈曲
趾短屈肌
DIP屈曲
趾长屈肌
拇指
MP屈曲
拇短屈肌
MP伸展
拇短趾伸肌
IP屈曲
拇长屈肌
IP伸展
拇长伸肌
注：
MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节
肌张力评定（改良Ashworth）
右
部位
左
日期
颈前屈肌群
颈后伸肌群
躯干伸肌
躯干屈肌
屈肘肌群
伸肘肌群
前臂旋前肌
前臂旋后肌
腕屈肌群
腕伸肌群
手屈肌群
手伸肌群
髋内收肌群
髋外展肌群
髂腰肌
屈膝肌群
伸膝肌群
屈踝肌群
伸踝肌群
其它
上肢关节活动度评价记录表
左侧
部位
检查项目
正常值（。
）
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
a
p
a
p
a
p
a
p
a
p
a
p
肩
屈曲
~180
伸展
~50
内收
~45
外展
~180
内旋
~70
外旋
~90
肘
屈曲
~150
伸展
~0
前臂
旋前
~90
旋后
~90
腕
掌曲
~90
背伸
~70
桡偏
~25
尺偏
~55
四指
MP屈曲
~90
MP伸展
~45
PIP屈曲
~100
PIP伸展
~0
DIP屈曲
~90
DIP伸展
~10
拇指
MP屈曲
~60
IP伸展
~80
MP伸展
~10
IP伸展
~10
内收
外展
~70
注：
1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
左侧
部位
检查项目
正常值（。
）
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
a
p
a
p
a
p
a
p
a
p
a
p
颈
前屈
~45
后伸
~45
旋转
~60
侧屈
~45
躯干
屈曲
~80
伸展
~25
旋转
~45
侧屈
~35
髋
屈曲
~125
伸展
~15
内收
~30
外展
~45
内旋
~45
外旋
~45
膝
屈曲
~150
伸展
~0
踝
背屈
~20
跖屈
~45
内翻
~35
外翻
~20
足趾
ＭP屈曲
~35
ＭP伸展
~40
PIP屈曲
~35
PIP伸展
~0
DIP屈曲
~50
DIP伸展
~0
注：
1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
脑瘫儿童综合功能评定表
项目
分数
项目
分数
月日
月日
月日
月日
月日
月日
一、认知功能
6、站
1、认识常见形状
7、走
2、分辨常见概念
8、上、下楼梯
3、认识基本空间概念
9、伸手取物
4、认识四种颜色
10、拇食指取物
5、认识画上的东西
合计
6、能画圆、竖、横、斜线
四、自理动作
7、注意力可集中瞬间
1、开水龙头
8、对经过事情的记忆
2、洗脸、洗手
9、寻求帮助表达意愿
3、刷牙
10、能数数和做加减法
4、端碗
合计
5、用手或勺进食
二、言语功能
6、脱穿上衣
1、理解如冷、热、饿
7、脱穿裤子
2、有沟通的愿望
8、脱穿鞋袜
3、能理解别人的表情动作
9、解系扣子
4、能表达自己的需求
8、脱穿鞋袜
5、能说2～3个字的句子
合计
6、能模仿口部动作
五、社会适应
7、能发b，p，a，o，ao等音
1、认识家庭成员
8、能遵从简单指令
2、尊敬别人，见人打招呼
9、能简单复述
3、参与集体性游戏
10、能看图说简单的话
4、能自我称谓和表达所有关系
合计
5、能与母亲离开
三、运动能力
6、知道注意安全不动电火
1、头部控制
7、认识所在环境
2、翻身
8、能与家人亲近
3、坐
9、懂得健康和生病
4、爬
10、能简单回答社会性问题
5、跪
合计
总分：
（1）
（2）（3）
功能状态总评：
分标准（采用百分制）：
（1）每项完成：
2分。
总分：
100分
（2）每项大部分完成：
1.5分。
总分：
75分（3）每项完成一半：
1分。
总分：
50分。
（4）每项小部分完成：
0.5分。
总分25分。
（5）未能完成：
0分。
总分：
0分。
日常生活活动能力（ADL）评价表
动作
得分
动作
得分
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
一、个人卫生动作
（七岁前）
1
洗脸、洗手
1
大小便会示意
2
刷牙
2
会招手招呼
3
梳头
3
能简单回答问题
4
使用手巾
4
能表达意愿
5
洗脚
二、进食动作
七、床上运动
1
奶瓶吸吮
1
翻身
2
用手进食
2
仰卧位
坐位
3
用吸管吸引
3
坐位
膝立位
4
用勺叉进食
4
独立坐位
5
端碗
5
爬
6
用茶杯饮水
6
物品料理
7
水果剥皮
三、更衣动作
八、移位动作
1
脱上衣
1
床、轮椅或步行器
2
脱裤子
2
轮椅具椅子或便器
3
穿上衣
3
操作手闸
4
穿裤子
4
乘轮椅开头门
5
穿脱袜子
5
移动前进轮椅
6
穿脱鞋
6
移动手动轮椅
7
系鞋带扣子拉锁
四、排便动作
九、步行动作
1
能控制大小便
（包括辅助具）
2
小便自我处理
1
扶站
3
大便自我处理
2
扶物或步行器行走
五、器具使用
3
独站
1
电器插销使用
4
单脚站
2
电器开头使用
5
独行5M
3
开、关水龙头
6
蹲起
4
剪刀的使用
7
能上下台阶
六、认知交流动作
8
独行5M以上
（七岁后）
总分
1
书写
评估医生
2
与人交谈
3
翻书页
4
注意力集中
评分标准：
满分100分
50项
能独立完成
每项2分
能独立完成、但时间长
每项1.5分
能完成，但需要帮助
每项1分
两项中完成一项
每项1分
不能完成
每项0分
构音器官结构与运动功能的主观评估：
结构
功能
下颌
唇部
牙齿
舌部
软、硬腭
悬雍垂
呼吸
构音器官结构与运动功能的客观评估：
DR（pa）
DR（ta）
DR（ka）
DR（pataka）
DR（pata）
DR（paka）
DR（kata）
口腔轮替运动速率（DR）情况：
汉语构音能力测验
汉语构音清晰度（%）：
\37=（%）
声调清晰度：
韵母清晰度：
声母构音清晰度：
汉语构音清晰度相对年龄：
汉语构音能力测验记录表
出生年月：
评估日期：
记录说明：
正确“\/”;歪曲：
“×”；遗漏：
“—”替代：
实发音的拼音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
S1
桌
zh
12
鸡
j
25
菇
g
38
拔
b
zhuo
ji
gu
ba
S2
象
iang
13
七
q
26
哭
k
39
升级会员 