电子病历作为法律证据相关法律问题初探.doc

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电子病历作为法律证据相关法律问题初探

　　随着我国医院信息化的全面施行，电子病历已经大范围的替代了手写病历。

电子病历的应用，大大提高了医院的看病效率，节省了病人的看病时间。

2002年5月，卫生部已印发了《医院信息系统基本功能规范》。

在2003年要将此《规范》作为重点信息化标准，加大贯彻实施力度；卫生部表示三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。

有重点、有选择的先期建立10家信息化示范医院，跟踪世界医院信息化发展的趋势。

二级医院实现医院信息网络化管理，逐步建立临床信息系统。

街道医院和乡镇卫生院要加快信息化建设步伐。

但是，随着医疗信息化的全面推进，而法律方面我国目前的法律法规尚未对电子病历的应用有明确规定，电子病历在应用中遇到不小的阻力尤其是其法律地位还需进一步明确。

因此解决电子病历的相关法律问题迫在眉睫。

而电子病历，一方面，医院需要先进的信息化管理提高医院的质量与效率。

以适应全球医疗信息化的发展趋势。

另一方面，电子病历必须符合我国各种法律规定，使得电子病历能够真正成为有价值的有效的医疗证据。

以便在发生医疗纠纷时能够发挥其应有的价值。

所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，如何承认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一个迫切需要解决的问题。

　　目前，我国有关法律法规尚未明确电子病历具有的法律效力。

尽快解决电子病历的法律地位问题已经成为我国医疗系统信息化发展的当务之急。

若想电子病历真正实现与纸质病历一样的法律效率。

必须落实电子病历的真实性，合法性与关联性。

如果不能保证电子病历实现这三个方面特性，不仅不能给医院带来应有的效率和效益，还直接破坏医疗系统健康有序的运行。

　　电子病历的真实性：

电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。

相较于手写病历的字迹潦草、速度慢，连贯性差。

不易存储等缺点，电子病历则字迹明确，速度快，长久保存。

目前我国医院主要由质控科来保证医院电子病历的质量与真实性。

其主要做法是电子病历的填写必须在病人出院后固定时间完成。

过了时间，电子病历则被系统收回。

医生从其的电子病历系统里面看不到。

而质控科电子病历系统此时负责这些收回的电子病历的管理。

如果能切实按照规章制度进行电子病历的相关操作。

则对电子病历和真实性有了很好的保障。

但是现实是当发生医患纠纷时，患者往往对医院提供的电子病历产生质疑。

认为医院进行过了修改。

因此，大部分的医院在应用电子病历的同时会手写一份门诊病历。

因为完全抛弃手写病历，出现医患纠纷时，电子病历还是不被认可。

解决这个问题，就要成立一个独立于医院之外的第三方认证机构，电子病历的合法性需要第三方认证机构的认证。

第一：

独立于医院的第三方认证机构管理医院的所有电子签名与电子病历。

保证电子病历的真实性，打消患者的顾虑与怀疑。

第二：

电子病历横跨于医院之外集中管理更利于医学研究，医学研究人员通过大量的集中管理的电子病历对疑难杂症进行集中分析。

真正实现一举两得。

目前我国主要有有TSA（可信时间戳服务中心）由国家授时中心负责建设并提供授时的保障，提供具有法律效力的可信的时间签发服务。

是用来证明电子数据产生时间和内容完整性的权威第三方服务机构。

CA（数字证书认证服务中心）是由国家工业和信息化部进行审批的第三方数字证书颁发机构。

如果这两个机构可以同时对电子病历进行保障，电子病历的法律问题就迎刃而解。

　　电子病历的合法性：

电子病历目前已有多部法律对其进行法律规范，比如《中华人民共和国电子签名法》第二条：

电子病历属于该法规定的数据电文，可以使用电子签名。

对电子签名进行法律保护。

《病历书写基本规范（试行）》的规定，设计签名的人员有医务人员、医疗机构负责人、患者及其法定代理人或近亲属或关系人等。

对电子病历功能进行规范。

而2010年2月22日卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》实施电子病历重在保证医患双方合法权益，医疗机构对电子病历的建立，使用，保存，和管理实施有效的措施，防止电子病历篡改伪造。

相应的法律法规正在逐步完善，医学界，法学界，计算机技术人员都在共同致力于推进电子病历的法制进程。

相信不远的将来电子病历会真正实现合法化。

　　电子病历的关联性：

电子病历包括了病人基本信息。

比如出生年月与姓名，实现对病人身份的索引与关联。

其次还包括包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

不仅可以反映病人入院后的各种诊疗过程也可以为以后进行医学研究提供数据资料。

　　实现电子病历的真实性，合法性，关联性是电子病历作为证据的三个必然条件，必须满足这三个条件。

医院信息系统才真正发挥着其功能，关于电子病历的相关法律纠纷就有证据保障。

这不仅让广大患者放心使用电子病历带来了希望。

更给医院大力推广电子病历的实施带来了信心。

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