卫生许可证申请书.doc

卫生许可证申请书.doc

《卫生许可证申请书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生许可证申请书.doc（4页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

Noy-04

申请单位XXXXXX有限公司

申请日期2010.5.12

中华人民共和国卫生部制

申请单位

XXXXXX有限公司

经济性质

有限责任

单位负责人

丁二

法人及法定代表

丁二

单位地址

XXXX路5号

电话

12345678

职工人数

3人

应体验人数

2人

固定资产（万元）

50

使用面积

230平方米

竣工验收可证号

无

原卫生许可证号

无

申请许可项目：

二次供水卫生许可

申报材料及保密要求：

编号材料名称页数

1《卫生许可证申请书》4

2法定代表人（负责人）身份证复印件1

3健康证复印件和卫生知识培训合格证明3

4水质检验报告复印件2

5平面布置图、蓄水设施立体图及供水的管线图2

6提供净化消毒设备及涉水产品卫生证明文件4

7卫生管理组织和管理制度6

8资料真实有效的承诺书1

……………

卫生设施：

1.xxxxxxxx;

2.xxxxxxxx;

3.xxxxxxxx;

……

（相关要求：

1.饮用水箱或蓄水池应专用，不得渗漏，设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离应大于80cm，水箱应有相应的透气管和罩，入孔位置和大小要满足水箱内部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口应有盖（或门），并高出水箱面5cm以上，并有上锁装置，水箱内外应设有爬梯。

水箱必须安装在有排水条件的底盘上，泄水管应设在水箱的底部，溢水管与泄水管均不得与下水管道直接连通，水箱的材质和内壁涂料应无毒无害，不影响水的感观性状。

水箱的容积设计不得超过用户48h的用水量。

　　2.设施不得与市政供水管道直接连通，有特殊情况下需要连通时必须设置不承压水箱。

设施管道不得与非饮用水管道连接，如必须连接时，应采取防污染的措施。

设施管道不得与大便口（槽）、小便斗直接连接，须用冲洗水箱或用空气隔断冲洗阀。

　　3.设施须有安装消毒器的位置，有条件的单位设施应设有消毒器。

　4.设计中使用的过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料，必须有省级以上（含省级）卫生部门颁发的“产品卫生安全性评价报告”。

5.蓄水池周围10m以内不得有渗水坑和堆放和垃圾等污染源。

水箱周围2m内不应有污水管线及污染物。

6.水箱间应注明“水源重地，闲人免进”的标志。

此栏由监督所监督员（两人）填写

申请供水单位主管部门公章

监督所收到委托单的日期

7.水箱专用清洗工具。

）

主管部门意见

（公章）

（公章）

年月日

收到申请日期

年月日

卫生监督人员：

经办监督员意见

拟同意核发卫生许可证

卫生监督人员：

年月日

卫生监督机构审批许可项目

（公章）

年月日

发证日期及编号

年月日

编号

有效期限：

年月日至年月日

此栏由审批办填写

项目由监督所填写，盖审批办审批专用章

备注：

填写说明

1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。

空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。

4、呈报申请时，必须提交下列材料：

（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况。

安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。