胃镜室质控记录.doc

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胃镜室6月质控会议记录

时间2016年7月15日

主持人：

陈贻坤

记录人：

单晨

参加人员：

陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲

本次会议内容

一、科室质量与安全统计

6月总病人数853，胃镜病人数753，肠镜病人数50。

二、医疗质量统计指标

1、不良事件报告

本月上报不良事件一例：

胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数

原因分析：

血氧接线与电脑接口处损坏

2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率

抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。

胃镜图像合格34例，图像不合格2例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格33例，不合格3例，肠镜图像合格3例，不合格1例。

合格例数

不合格例数

合格率

胃镜图像

34

2

94%

肠镜图像

4

0

100%

合格例数

不合格例数

合格率

胃镜报告

33

3

92%

肠镜报告

4

1

75%

原因分析：

胃镜图2例不合格，因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；胃镜报告3例不规范，2例为报告书中病变位置写定位不明确，1例为报告未审核双签名，肠镜报告1例不规范为，报告提及病变未有图像显示。

3、仪器设备检查

6月份胃镜室仪器包括：

OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复。

4、医疗纠纷及投诉例数与处理：

无

5、危急值报告与处理

本月危急值报告2例，已通知相关科室负责人及首诊医生。

6、查对制度执行情况

6月发现6例病人检查单姓名不符，通过耐心与病人沟通解释，病人及家属均表示理解，并重新挂号开具相符的胃镜检查单

7、手卫生情况

由于科室人员较少，采用全科检查方式

手卫生依从性：

100%手卫生准确率：

100%

依从性

准确率

合格数

7

7

不合格数

0

0

合格率

100%

100%

8、病理诊断与胃肠镜报告符合率

6月病理活检病人总数51，病理诊断符合人数49，不符合例数2.

9、核心制度执行情况

核心制度名称

执行情况

危重病人抢救

无

查对制度

抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100％

仪器日常保养

胃镜室仪器包括：

OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复

报告单书写、签发、复核制度

本月抽查20份报告，书写合格率95％，发现一例报告出现未复核情况

业务学习

本月胃镜室内组织业务学习三次，分别是学习三甲相关材料；本科室应急情况处理流程及应对措施；所有医务人员心肺复苏培训

病例随访制度

本月回访3例上月疑似病例病人，但病人均未应答

三、存在问题

1、本月报告质量抽查发现部分图像不规范；

2、报告存在未复核情况；

3、不良事件没有统一登记表格。

四、原因分析

1、因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；

2、医生执行报告复核双签制度出现遗漏；

3、不良事件报告较少，重视程度不够。

五、整改措施

1、加强检查病人安抚及宣教工作，言语轻柔，缓解患者紧张程度；

2、督促医生执行报告复核双签，加大抽查次数；

3、建立不良事件的登记表，组织科室人员进行不良事件的报告、流程及报告范围的再学习。

主持人签字：

陈贻坤

2016年7月15日