胃镜室质控记录Word格式.docx

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一、科室质量与安全统计

10月总病人数943，胃镜病人数888，肠镜病人数55。

二、医疗质量统计指标

1、不良事件报告

本月未上报不良事件

2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率

抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。

胃镜图像合格34例，肠镜图像合格4例；

胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。

合格例数

不合格例数

合格率

胃镜图像

34

2

94%

肠镜图像

4

100%

胃镜报告

36

肠镜报告

原因分析：

胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；

。

整改措施：

胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意。

3、仪器设备检查

10月份胃镜室仪器包括：

OLYMPUS胃镜8根，主机2台；

澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；

海德威C13及C14主机各一台；

心电监护仪1台；

负压吸引器3台；

洗消中心设备；

本月设备完好。

4、医疗纠纷及投诉例数与处理：

暂无

5、危急值报告与处理

10月危急值报告1例。

相应情况及处理：

2016-10-08应亮，内科门诊，门诊号1116466，诊断：

十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：

单晨，通知医护人员：

门诊3楼导诊台，童少红。

6、查对制度执行情况

见下表。

7、手卫生情况

本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。

手卫生依从性：

100%手卫生准确率：

依从性

准确率

合格数

7

不合格数

8、病理诊断与胃肠镜报告符合率

10月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率95%。

5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。

9、核心制度执行情况

核心制度名称

执行情况

危重病人抢救

无

查对制度

抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100％

仪器日常保养

胃镜室仪器包括：

报告单书写、签发、复核制度

本月抽查20份报告，1例不合格，书写合格率95％，不合格原因：

住院医师报告未实行双签制度

业务学习

本月胃镜室内组织业务学习两次次，本科室两例对应病情讨论

病例随访制度

-

三、存在问题

1、抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。

胃镜图像不合格2例；

2、10月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率95%。

四、原因分析

1、胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。

2、5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变

3、同1

五、整改措施

1、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；

肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变；

2、病理结果提示，提高诊断准确率；

主持人签字：

2016年11月15日