医疗安全不良事件上报表(2017修订).doc
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医疗不良事件报告表
报告日期﹡:
年月日时分事件发生日期﹡:
年月日时分
A.患者资料﹡
患者姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号:
入院时间:
年 月 日 时
临床诊断:
在场相关人员或相关科室:
B.不良事件情况﹡
事件发生场所:
急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它
不良后果:
无有(请写出) 潜在异常事件 无伤害 轻度伤害
中度伤害 重度伤害死亡
事件经过(可另加附页,包括事件发生前患者的状况、事件发生详情及事件发生后患者情况):
C.不良事件类别*
信息传递错误事件:
医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误。
治疗错误事件:
患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件。
方法(技术)错误事件:
遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌(消毒)错误、体位错误等。
药物调剂分发错误事件:
医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。
输血事件:
医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。
设备器械使用事件:
设备故障或使用不当导致的不良事件。
导管操作事件:
静脉滴注漏(渗)、导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
医疗技术检查事件:
检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理错误、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等。
基础护理事件:
如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食(禁水)、无约束固定、烧烫伤事件等。
营养与饮食事件:
如饮食类别错误、未按用餐回禁食等。
物品运送事件:
如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
放射安全事件:
如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。
诊疗记录事件:
包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。
知情同意事件:
如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。
非预期事件:
非预期重返ICU或延迟住院时间。
医护安全事件:
包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。
不作为事件:
医疗护理工作中已发现问题,但未及时处理及汇报,导致的不良后果加重等事件。
其他事件:
非上列之异常事件。
D.不良事件等级 *
Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件
E. 事件发生后及时处理与分析 *
导致事件的可能原因
个人原因设备设施原因耗材药品原因系统流程原因
工作环境原因其他原因
事件处理情况(提供补救措施或改善建议):
F.不良事件评价(主管部门填写)
主管部门意见陈述:
G.持续改进措施(主管部门或医疗质量管理委员会填写)
H.选择新填写项目(Ⅰ、Ⅱ事件必填*,Ⅲ、Ⅳ建议填写)
报告人:
医师技师护理人员其他
当事人的类别:
本院职工 进修生学生不详
专业职务:
高级中级初级 士级
报告人签名:
科室负责人签名:
联系电话:
Email: