医院医疗不良事件报告表.doc

医院医疗不良事件报告表.doc

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医院医疗不良事件报告表

报告日期：

年月日时分事件发生日期：

年月日时分

A．患者资料

1.患者姓名：

2.年龄：

3.性别：

□男□女

4.病区床号病案号

5.临床诊断：

6.在场相关人员:

B．不良事件情况

6．事件发生主要经过：

7．事件发生场所：

£急诊£门诊£病区£医技部门£行政后勤部门£其它:

C．不良事件类别£一般事件£重大事件

£病人辨识事件：

诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

£检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

£手术事件：

手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

£麻醉事件：

麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

£医疗处置事件：

诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

£烧烫伤事件：

治疗或手术后发生烧烫伤。

£呼吸机事件：

呼吸机使用相关不良事件。

£管路事件：

如管路滑脱、自拔事件。

£输血事件：

医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

£针扎事件：

包括针刺、锐器刺伤等不良事件；

£药物事件：

医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

£特殊药品管理事件：

病人在院内自行服用或注射管制药品；

£医疗设备事件：

设备故障导致的不良事件。

£院内感染相关事件：

可疑感染暴发事件。

£跌倒事件：

因意外跌至地面或其它平面。

£公共设施事件：

医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

£治安事件：

如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

£伤害事件：

如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

£患者不满：

患者或家属对工作人员不满。

£非预期事件：

非预期重返ICU或延长住院时间。

£患者约束事件：

不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

£医疗沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

£不作为事件：

医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

£其它事件：

非上列之异常事件。

D．事件发生对病人或家属的影响

□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害

E．事件发生后及时处理与分析

事件发生的可能原因

立即采取的措施及病人目前的状况：

事件处理情况：

F.不良事件评价

主管部门意见陈述:

G．持续改进措施

报告人：

医师£技师£护士£其他£　

报告人签名：

　联系地址:

联系电话：

1、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：

事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：

事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：

需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：

除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：

造成病人永久残障或永久功能障碍。

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