中油集团公司生产安全事故调查规则.doc

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中国石油天然气集团公司

生产安全事故调查规则

第一章总则

第一条为了加强和规范中国石油天然气集团公司（以下简称集团公司）生产安全事故调查及分析工作，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法》，制订本规则。

第二条本规则适用于集团公司及其全资子公司、直属企业（以下统称所属企业）生产安全事故的调查及分析。

集团公司直接或间接投资的控股公司生产安全事故调查及分析工作参照本规则执行。

第三条生产安全事故调查工作坚持实事求是、客观公正的原则，应及时、准确地查清事故发生和发展过程以及事故原因之间的相互关系，认识事故规律性，制定和实施有效对策措施，防止同类事故再次发生。

第二章机构和职责

第四条集团公司安全环保与节能部是生产安全事故调查工作的归口管理部门。

主要职责：

（一）贯彻执行国家有关生产安全事故调查管理的法律法规和标准规范。

（二）负责组织制修订生产安全事故调查管理规章制度。

（三）负责组织一般A级及以上和升级管理的生产安全事故调查管理工作。

第五条集团公司相关机关职能部门参与主管业务的生产安全事故调查工作。

第六条专业分公司负责本专业生产安全事故的调查管理工作，主要职责：

（一）贯彻执行集团公司有关事故调查工作要求。

（二）参与集团公司对本专业生产安全事故的调查工作。

（三）受集团公司委派，组织本专业生产安全事故调查工作。

第七条所属企业负责本企业生产安全事故的调查管理工作，主要职责：

（一）贯彻落实集团公司和专业分公司有关事故调查工作要求。

（二）组织对本企业发生的生产安全事故进行调查。

（三）配合集团公司和专业分公司开展生产安全事故调查工作。

（四）负责本企业生产安全事故调查的归档工作。

第八条集团公司生产安全事故调查中心设在安全环保技术研究院，作为生产安全事故调查工作的技术支持机构。

主要职责：

（一）参与起草生产安全事故调查相关制度、标准和规范。

（二）参加事故现场调查，编制事故调查报告。

（三）负责一般A级以上事故及升级管理事故调查报告及相关资料的归档工作。

（四）建立并维护事故调查专家库。

（五）开展事故调查分析技术研究。

第三章事故调查组的组成

第九条发生重大及以上生产安全事故时，集团公司主要负责人或其委派的业务分管领导指派事故调查组组长，事故调查组成员由集团公司安全环保与节能部、监察部和其他机关职能部门主要负责人，有关专业分公司、安全环保技术研究院主要负责人和技术专家组成。

第十条发生较大生产安全事故时，集团公司安全环保与节能部主要负责人或其委派的部门副职担任事故调查组组长，事故调查组成员由机关有关职能部门、有关专业分公司、安全环保技术研究院负责人和技术专家组成。

第十一条发生一般A级事故时，集团公司安全环保与节能部确定事故调查组组长，事故调查组成员由机关有关职能部门、有关专业分公司、安全环保技术研究院人员和技术专家组成。

发生一般B级和C级事故时，由所属企业参照本规则开展事故调查工作。

第十二条发生井喷失控着火、炼厂着火爆炸、储油罐区泄漏着火、长输管线火灾爆炸和天然气下游业务爆炸火灾等升级管理的事故时，集团公司安全环保与节能部主要负责人或其委派的部门副职担任事故调查组组长，事故调查组成员由机关有关职能部门、有关专业分公司、安全环保技术研究院负责人和技术专家组成。

第十三条调查组组长根据事故调查工作需要，可对调查组的组成和人员进行补充和调整，聘请企业、高校、科研机构相关人员参与事故调查，必要时设置管理、技术、综合等若干小组。

第四章事故调查工作内容

第十四条生产安全事故调查一般工作程序：

成立事故调查组、勘查事故现场、询问相关人员、开展技术鉴定、进行事故分析、提出防范措施、编制调查报告、资料归档。

第十五条接到事故报告后，依据事故级别及影响成立事故调查组。

事故调查组赶赴事故现场前，应根据了解的事故初步信息，明确调查组人员、职责及分工，收集事故调查所涉及的法规、标准和技术规范等有关资料，准备事故调查所需工器具。

事故调查组到达现场后，事故调查组长应组织召开会议，听取事故情况介绍，明确事故调查工作内容、工作程序、工作要求、时间安排、工作纪律等。

事故情况介绍主要内容包括：

事故发生的时间、地点、经过、初步确定的事故原因、应急处置措施、人员伤亡、财产损失等情况。

第十六条事故现场勘查工作内容包括：

（一）现场物证：

破损部件、碎片、残留物、致害物及位置等。

在现场搜集到的所有物件应贴上标签，注明地点、时间、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有危害的物件，应采取不损坏原始证据的安全防护措施，明确保管人和保管地点。

（二）事故单位及相关人员情况：

事故发生的单位、地点、时间；事故单位的合规性资料；事故现场人员的姓名、性别、年龄、文化程度、健康状况、岗位、技术等级、工龄、本工种工龄、用工方式；事故相关人员岗位资质、接受教育培训情况；事故当天，事故相关人员开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）、个人防护状况。

（三）事故发生的证实性资料：

事故发生前设备、设施的性能和合规状况；事故现场气候、照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况、有毒有害物质取样分析记录及其他可能与事故致因有关的细节或因素；有关设计和工艺方面的技术文件；规章制度、体系文件、操作规程、施工方案、工作指令、作业许可、工艺卡片、应急预案等资料及执行情况；施工记录、运行记录、交接班记录、巡检记录、监督监理记录、相关会议记录等证实性材料；有关合同及其他与事故相关的文件。

（四）图像证据材料：

显示物证和伤亡人员位置、可能被清除或践踏的痕迹、反映事故现场全貌的所有照片或影像资料；事故现场示意图、流程图、现场人员位置图等。

地方政府调查组在现场取走的物证，事故企业应留有相应的影像资料和纸质复印件等证据材料。

第十七条事故现场应急处置结束后，应开展对有关人员的询问工作，询问笔录格式见附件1。

（一）根据事故情况确定询问对象，主要包括现场操作人员、当事人、目击者、知情人、管理人员，事故涉及的建设单位、总承包商以及设计、采购、施工、安装、监督、监理等单位的相关人员。

询问对象可根据情况进行调整。

（二）根据询问的目的和对象，拟定询问提纲，内容一般包括：

询问对象的基本情况、事故发生过程、现场目击状况、现场人员情况、异常变化情况、应急处置情况以及与事故有关的其他情况。

（三）询问应当由2名及以上调查人员进行。

询问前，调查人员应向询问对象告知其有提供有关情况的义务，并对其所提供情况的真实性负责。

询问过程中，应做好相应笔录。

第十八条根据需要，开展现场痕迹和物品的分析鉴定工作。

现场调查不能完全确定事故原因或性质时，可委托有资质单位对使用的材料、介质、相关产品等进行物理性能、化学性能实验分析或质量性能鉴定，也可委托开展模拟试验，通过技术鉴定进行深入的技术分析。

第十九条在现场勘查、人员询问、技术鉴定的基础上，从人、物、环境、管理四个方面对事故中暴露出的问题进行分析和归纳，确定造成事故的直接原因、间接原因和管理原因。

事故原因因素分析参照表见附件2。

（一）直接原因：

是指由于人的不安全行为、物的不安全状态而导致能量失控的直接因素。

（二）间接原因：

是指导致事故直接原因产生或存在的因素。

如技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用中存在问题，作业现场环境不良等。

（三）管理原因：

是指由于管理上存在问题导致事故发生的间接因素。

如未建立组织机构或不健全，职责分工不清，劳动组织不合理，安全生产投入不足，未制定相关规章制度、操作规程或不健全，个人劳动防护用品、用具缺乏或有缺陷，员工不具备上岗条件、缺乏安全操作技能和知识，没有或不认真实施安全防范措施，对现场工作缺乏检查等。

依据事故原因分析结论，认定事故性质。

第二十条事故调查组根据事故调查分析结果，提出改进建议。

第二十一条现场调查结束后，调查组组长组织召开会议，在事故原因分析、性质认定的基础上，形成事故调查报告，报告格式见附件3。

事故调查报告一般包括下列内容：

（一）事故简要概述（发生时间、地点、单位名称、事故类型、人员伤亡状况、直接经济损失等）；

（二）事故单位及其他相关单位概况（成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、生产能力、劳动组织情况等，以及事故单位与其他相关单位的关联关系）；

（三）事故相关生产工艺流程、主要设备设施及生产运行状况；

（四）事故发生经过和事故救援情况；

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

（六）事故原因分析及性质认定；

（七）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

（八）事故防范和整改措施建议；

（九）附件（与事故直接相关的痕迹和物件的照片，事故现场示意图、工艺流程图、技术鉴定结论、直接经济损失统计表，与事故调查报告有关的其他重要材料）。

事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

第二十二条事故调查归档资料一般包括以下内容：

（一）事故信息快报；

（二）事故调查组织工作的有关材料；

（三）事故调查报告书及附件；

（四）现场勘查过程中形成的材料；

（五）伤亡人员名单及相关证明；

（六）调查取证、询问笔录等；

（七）事故调查工作有关的会议记录或纪要；

（八）政府部门事故处理批复或结案通知；

（九）对事故责任单位和责任人的责任追究落实情况的材料。

第五章相关要求

第二十三条事故调查过程中，事故调查组应及时向集团公司汇报事故调查进展情况。

事故调查结束后，向集团公司汇报事故调查结果，及时提交事故调查报告。

第二十四条事故单位对发生的一般A级及以上事故和升级管理的事故，应制作事故案例专题片。

开展事故案例教育活动，认真汲取事故教训，防止类似事故再次发生。

第六章附则

第二十五条本规则由集团公司安全环保与节能部负责解释。

第二十六条本规则自印发之日起实施。

附件1、询问笔录格式

生产安全事故调查询问笔录

时间：

地点：

被询问人：

性别：

年龄：

工作单位：

职务：

岗位：

地址：

电话：

邮箱：

询问人：

记录人：

问＝Q答＝A以上笔录与口述无误。

询问人签字：

被询问人签字：

附件2、事故原因因素分析参照表

事故原因因素分析参照表

类别

项目

具体内容

备注

一、人的因素

（一）身体条件

是指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病

1.视力缺陷

上岗前已存在

上岗后伤病所致

上岗后视力持续下降

2.听力缺陷

上岗前已存在

上岗后伤病所致

上岗后听力持续下降

3.其他感官缺陷

上岗前已存在

上岗后伤病所致

4.肢体残疾

上岗前已存在

上岗后伤病所致

5.呼吸功能衰退

原有伤病所致

上岗后伤病所致

6.间歇发作且具有突发性质的身体疾病

7.身材矮小

8.力量不足

9.学习能力低（智力障碍）

上岗前已存在

上岗后伤病所致

10.对物质敏感

11.因长期服用毒品、药物或酒精导致的能力下降

12.其他因素

（二）身体状况

是指身体因自身因素或外界环境因素导致的短期的或暂时性的不适、身体障碍或能力下降

1.以前的伤病发作

2.暂时性身体障碍

3.疲劳

因工作负荷过大

因缺乏休息

因感官超负荷

4.能力（体能、大脑反应速度及准确性）下降

因极限温度

因缺氧

因气压变化

5.血糖过低

6.因使用毒品、药物或酒精致使身体能力短期内或暂时性的下降

7.其他因素

（三）精神状态

是指对事故的发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动

1.注意力不集中

其他问题分散了注意力

打闹、嬉戏

暴力行为

受到药物或酒精的影响

不熟悉环境且未收到警告/警示

不假思索的例行活动

其他

2.高度紧张、慌张、焦虑、恐惧等致使反应迟钝、判断失误或指挥不当

3.忘记正确的做法

4.情绪波动（生气、发怒、消极怠工、厌倦等）

5.遭受挫折

6.受到毒品、药物或酒精的影响

7.精神高度集中以致忽略了周围不安全因素

8.轻视工作或工作中漫不经心

9.其他

（四）行为

是指导致事故发生的当事人、指挥者∕管理者的行为

1.不当的操作

省时省力

避免脏、累或不适

吸引注意

恶作剧

2.操作过程出现偏差

作业时 用力过度

作业或运动速度不当

举升不当

推拉不当

装载不当

其他操作偏差

3.关键行为实施不力

正确的方式受到批评

不适当的同事压力

不适当的激励或处罚制度

不当的业绩反馈

4.习惯性的错误做法

5.冒险蛮干

6.违章操作

个人违章

集体违章

7.不采取安全防范措施而进行危险操作

8.不听从指挥

9.偷工减料

10.擅自离岗

11.擅自改变工作进程

12.未经授权而操作设备

13.未经许可进入危险区域

14.指挥者违章指挥

15.指挥者不当的指挥或暗示

16.指挥者不当的激励或处罚

17.误操作

18.其他因素

（五）知识技能水平

是指对事故的发生和危险危害因素的处置有着直接影响的知识技能水平

1.缺乏对作业环境危险危害的认识

2.没有识别出关键的安全行为要点

3.技能掌握不够

技能基础知识掌握不够

技能实际操作培训不足

技能操作方法不正确

4.技能实践不足

5.其他因素

（六）工具、设备、车辆、材料的储存、堆放、使用

是指工具、设备、车辆、材料的使用过程中人的不当行为

1.设备使用不当

2.工具使用不当

3.车辆使用不当

4.材料使用不当

5.设备选择有误

6.工具选择有误

7.车辆选择有误

8.材料选择有误

9.明知设备有缺陷仍使用

10.明知工具有缺陷仍使用

11.明知车辆有缺陷仍使用

12.明知材料有缺陷仍使用

13.工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不当

14.工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不正确

15.工具、设备、车辆、材料的使用超出了其使用范围

16.工具、设备、车辆、材料由未经培训合格的人员使用

17.使用已报废或超出使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料

18.其他因素

（七）安全防护技术、方法、设施的运用

是指安全防护技术、方法、设施的运用过程中人的不当行为

1.安全防护技术、方法运用不当

2.安全防护设施使用不当

3.个体防护用品使用不当

4.个体防护用品选择不当

5.未使用个体防护用品

6.明知安全防护设施有缺陷仍使用

7.明知个体防护用品有缺陷仍使用

8.安全防护设施、个体防护用品放置位置不当

9.安全防护设施、个体防护用品的使用超出了其使用范围

10.安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用

11.其他因素

（八）信息交流

1.同事间横向沟通不够

2.上下级间纵向沟通不够

3.不同部门间沟通不够

4.班组间沟通不够

5.作业小组间沟通不足

6.工作交接沟通不足

7.沟通方式、方法不妥

8.没有沟通工具或沟通工具不起作用

9.信息没有被传达

被忘记

人为故意

设备、网络故障

10.信息表达不准确

11.指令不明确

12.没有使用标准的专业术语

13.没有“确认/重复”验证

14.信息太长

15.信息被干扰

16.其他因素

二、物（设备、材料、技术）的因素

是指因设计、制造、施工、安装、维护、检修以及设备、材料自身原因所导致的各种事故原因

（一）保护系统

1.防护或保护设施不足

2.防护或保护设施缺失

3.防护或保护设施存在缺陷或失效

4.防护或保护设施被解除或拆除

5.防护或保护设施设置不当

位置设置不当

参数设置不当

6.个体防护用品不足

7.个体防护用品缺失

8.个体防护用品存在缺陷或失效

9.个体防护用品配备不当

10.报警不充分

11.报警系统存在缺陷或失效

12.报警被解除或报警系统被拆除

13.报警系统设置不当

位置设置不当

参数设置不当

14.无报警系统

15.其他因素

（二）工具、设备及车辆

1.设备有缺陷

2.设备不够用

3.设备未准备就绪

4.设备故障

5.工具有缺陷

6.工具不够用

7.工具未准备就绪

8.工具故障

9.车辆有缺陷

10.车辆不符合使用要求

11.车辆未准备就绪

12.车辆故障

13.工具、设备、车辆超期服役

14.工具和设备的不当，拆除或不当替代

15.其他因素

（三）工程设计、制造、安装、试运行

1.设计缺陷

设计基础或依据过时

设计基础或依据不正确

无设计基础或依据

凭经验设计或随意篡改设计基础

设计计算错误

未经核准的技术变更

设计成果未经独立的设计审查

设计有遗漏

技术不成熟

设备选型不对

设备部件标准或规格不合适

人机工程设计不完善

对潜在危险性评估不足

材料选用不当或设备选型不当

因资金原因删减安全投入或降低安全标准

其他因素

2.制造缺陷

未执行或未严格执行设计文件

制造技术不成熟

制造工艺有缺陷

制造工艺未被严格执行

材质缺陷

焊接缺陷

其他因素

3.施工安装缺陷

施工安装设计图纸未被严格执行

施工安装工艺未被严格执行

施工监督不到位

施工安装工艺有缺陷

强力安装

设备未固定或安装不牢靠

焊接缺陷

其他因素

4.开工方案有缺陷

5.运行准备情况评估不充分

6.初期运行监督不到位

7.对新技术、新工艺、新装备不熟悉或不适应

8.其他因素

三、环境因素

（一）工作质量受到外在不良环境的影响

1.火灾或爆炸

2.作业环境中存在有毒有害气体、蒸气或粉尘

3.噪声

4.辐射

5.极限温度

6.作业时自然环境恶劣

风沙

雨水

雷电

蚊虫

野兽

地形

地势

7.自然灾害

8.地面湿滑

9.高处作业

10.维护运行中的带能量设备

机械装置

带电设备

压力设备

高温设备

装有危险物质的设备

11.其他因素

（二）工作环境自身存在不安全因素

1.拥挤或身体活动范围受到限制

2.照明不足或过度

3.通风不足

4.脏、乱

5.作业环境中有毒有害气体或蒸气浓度超标

6.设备厂房布局不合理

7.安全间距不足

8.疏散通道设置不合理

9.消防通道设置不合理

10.疏散指引标识缺失

11.疏散指引标识设置不合理

12.安全警示标志等安全信息缺失

13.安全警示标志等安全信息设置不合理

14.安全控制设施设置位置不合理，难于操作

15.作业位置不在监护的视野或触及范围内

16.其他因素

四、管理因素

（一）知识传递和技能培训

1.知识传递不到位

教员资质不合格

培训设备不合格或数量不足

信息表达不清

信息被误解

2.没有记住培训内容

培训内容未能在工作中强化

再培训频度不够

3.培训达不到要求

培训课程设计不当

新员工培训不够

新岗位培训不够

评价考核标准不能满足要求

4.未经培训

5.其他因素

（二）管理层的领导能力

1.职责矛盾

报告关系不清楚

报告关系矛盾

职责分工不清

职责分工矛盾

授权不当或不足

2.领导不力

无业绩考核评估标准

权责不对等

业绩反馈不足或不当

对专业技术掌握不够

对政策、规章、制度、标准、规程执行不力

能力不足

3.管理松懈

明知管理有漏洞而放任之

放任违章违纪行为而不制止∕规章制度不落实

处罚力度太轻而不足以遏制违章违纪行为

缺乏监督检查

4.对作业场所存在的危险危害因素识别不充分

5.对作业场所存在的事故隐患排查不充分或者发现不及时

6.对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防范

7.作业组织不合理

8.频繁的人事变更或岗位变更

9.不当的人事安排或岗位安排

10.组织机构不健全

11.监管机制不健全

12.奖罚机制不健全

13.责任制未建立或责任不明确

14.国家有关安全法规得不到贯彻执行

15.上级或企业自身的安全会议决定或精神得不到贯彻执行

16.消极管理

17.其他因素

（三）承包商的选择与监督

1.没有进行承包商资格审查

2.资格审查不充分

3.承包商选择不妥

4.使用未经批准的承包商

5.没与承包商签订安全管理协议

6.承包商进入危险区域作业前未对其进行安全技术交底

7.未对承包商的安全技术措施进行审核

8.缺乏作业监管

9.监管不到位

10.其他因素

（四）采购、材料处理和材料控制

1.下错订单

2.接收不符合订单要求的物件

3.未经核准的订单变更

4.未进行验收确认

5.产品验收不严

6.材料包装不妥

7.材料搬运不当

8.运输方式不妥

9.材料储存不当

10.材料装填不当

11.材料过了保存期

12.物料的危险危害性识别不充分

13.废物处理不当

14.其他因素

（五）设备维护保养和检修

1.未按设备使用说明书进行维护保养

2.无相应的检修规程或参考资料

3.无检修经验或经验不足

4.检维修质量差

评估不充分

计划不充分

技术不过关

与使用单位沟通不够

没有责任心

未严格执行检修规程

5.未按检修计划进行定期检修