呼吸内科完整病历模板Word下载.docx

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每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

　　今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊，血像：

白细胞11×

109/L（11000/μl），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

　　过去史　平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。

近10年未作预防接种。

　　五官器：

无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。

牙因龋病拔除。

　　呼吸系：

过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

　　循环系：

过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。

目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

　　血液系：

无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿系：

无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

　　神经精神系：

无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

　　运动系：

无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

　　内分泌系：

无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

　　外伤、手术史：

无

　　中毒及药物等过敏史：

　　个人史　出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。

无血吸虫疫水接触史。

吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。

担任琴师40年，有长期松香接触史。

1976年退休。

妻健在。

　　家族史　父1955年病故，死因不明。

母1957年死于肺气肿。

否认家族中遗传病史及慢性传染病史。

一子三女身体均健康。

体格检查

　　一般情况　体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。

呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

　　皮肤　色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。

　　淋巴结　两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。

其余浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：

无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

　　眼部：

眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。

眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。

睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。

巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

　　耳部：

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

　　鼻部：

鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　　口腔：

无特殊气味。

唇发绀，无疱疹及口角糜烂。

口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

　　缺齿。

齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。

伸舌居中。

扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

　　颈部　对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

气管居中。

甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

　　胸部　胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

胸壁无静脉怒张及压痛。

双乳部无压痛，未触及肿块。

　　肺脏　视诊：

呼吸运动两侧对称，节律规则。

　　触诊：

两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　叩诊：

两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

　　听诊：

两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。

未闻及胸膜摩擦音。

　　心脏　视诊：

心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

心浊音界叩不清。

心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

　　腹部　视诊：

腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；

肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；

脾未触及。

全腹未触及包块。

肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。

肛门无痔、瘘。

直肠指诊，前列腺

Ⅱº

肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；

肋脊角无压痛及叩击痛；

四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；

双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；

关节无红肿、畸形及运动障碍；

甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

　　神经系　四肢运动及感觉良好。

膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：

红细胞计数4.8×

1012/L（480万/μl）,血红蛋白156g/l,白细胞计数11×

109/L（11000），中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

　　胸部X线片：

两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。

心影大小正常。

　　小结

　　患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。

自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，

7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。

上楼、干重活时有气急感。

1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。

近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。

半月前受凉后，上述症状又发作。

于今日收容入院。

母因“肺气肿”于1950年病故。

患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。

体检：

体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。

血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg）。

神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。

颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。

两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。

心尖搏动剑突下明显。

肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。

双下肢凹陷性浮肿。

血像：

白细胞计数11×

109/L（11000），中性80%。

胸片提示慢性气管炎，肺气肿；

右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断（2009-12-8） 

初步诊断 

1.慢性支气管炎急性发作 

1.慢性支气管炎急性发作

　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 

　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 

　肺功能Ⅳ级 

　慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

　慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 

2.胃下垂

　心功能Ⅳ级3.前列腺肥大

2.

胃下垂4.缺齿，

3.前列腺肥大 

4.缺齿，

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