常用基本公卫健康教育表格.docx

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常用基本公卫健康教育表格

贵州省健康教育服务资料

附表1＿＿＿＿辖区概况

填表人：

填表时间：

辖区名称：

详细地址：

邮编：

辖区）负责人：

联系电话：

辖区健康教育工作人员数：

健康教育负责人：

年龄：

专业：

学历：

职务：

部门：

电话：

手机：

辖区人口数：

辖区居民户数：

辖区居民疾病谱：

1、2、3、4、5、

6、7、8、9、10、

辖区居民死亡病因1、2、3、4、5、

6、7、8、9、10、

65岁以上人口：

高血压人口：

2型糖尿病人口：

重性精神病人口：

0-6岁人口：

孕产妇数量：

辖区内共有幼儿园数：

辖区卫生服务站（村卫生室）数：

其他：

贵州省健康教育服务资料

附表2健康教育设施设备一览表

单位名称：

填表日期：

序号

宣传器材名称

型号

数量

价值

负责人

目前设备状况

　1

　2

　3

　4

　5

　6

　7

　8

　9

说明：

1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。

2、设备状况指设备目前的状况，如正常使用、维修中、待报废等。

贵州省健康教育服务资料

附表3健康教育工作者名单

单位名称：

填表时间

姓名

性别

出生

年月

学历

职称

专业

专（兼）职

现任

职务

电话

贵州省健康教育服务资料

附表4健康教育工作制度登记表

单位名称：

填表时间：

序号

时间

内容

说明：

1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。

2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。

贵州省健康教育服务资料

附表5健康教育会议记录

单位名称：

时间

地点

会议主持

会议主题

会议记录

参加人员

内容摘要：

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附表6健康教育宣传资料发放记录表

单位名称：

资料名称

数量

分发何处

分发日期

签名

收到

发放

注：

原始资料附后

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附表7健康教育设备维修维护表

单位名称：

设备设施名称

维护/维修日期

维护/维修项目

维护/维修人

负责人

贵州省健康教育服务资料

附表8健康教育音像资料播放记录表

单位名称：

日期

形式

内容

地点

播放时间（小时）

受教育人次

播放人

说明：

形式是指：

电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

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附表9健康教育宣传栏记录表

单位名称：

填表时间：

期数

内容

刊出日期

负责人

照

片

及

小

样

粘

贴

说明：

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附表10健康教育活动记录表

活动时间：

活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

接受健康教育人员类别：

接受健康教育人数：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后

□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表

□其他材料

填表人（签字）：

负责人（签字）：

填表时间：

　　年　月　日

注：

活动包括知识讲座、培训班等，活动发放宣传资料样张附后。

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附表11健康教育经费开支记录表

单位名称：

日期

活动项目名称

开支金额

金额总计：

占业务经费的百分比：

注：

附发票或发票复印件。

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附表12开展个体化健康教育记录表

单位名称：

序号

姓名

开展形式

个体化健康教育主要内容

签字

门诊医疗

上门访视

其它

贵州省健康教育服务资料

姓名：

档案编号：

S病人主诉：

O客观体检：

A评估：

P干预：

附表13门诊个体化健康教育记录表

单位名称：

初诊/复诊

责任医生/护士（签名）：

日期：

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附表14随访个体化健康教育记录表

单位名称：

初诊/复诊

姓名：

档案编号：

A询问：

A评估：

A建议：

A帮助：

A安排：

责任医生/护士（签名）：

日期：

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附表15居民健康需求调查汇总表

调查时间：

年月日

总调查人数（份数）：

调查地点：

街道（镇／社区）居委会（村）

一、调查对象基本信息

1、性别：

男性人、女性人。

2、年龄：

≤20岁人、21-49岁人、40-59岁人、≥60岁人。

3、文化程度：

文盲人、小学人、初中人、高中或中专（职高）人、

大专及本科人、硕士研究生及以上人。

4、职业：

农村居民人、城镇居民人。

二、需求分析

1、健康素养

①健康知识：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

②健康技能：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

2、慢性病

①疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

②疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

③疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%。

3、传染病

①疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

②疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

③疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%。

4、意外伤害

①疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

②疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%；

③疾病名称：

、需求人数：

人、占总调查人数比例：

%。