临床技能训练教材Word格式文档下载.docx
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“S”型通气管的使用。
“S”型通气管又称急救管，有多种大小不同的规格类型供选用。
使用方法：
抢救者站在病人头侧，用手指启开患者口腔，将通气管的“患者口含部”沿患者舌背向下插入，使“S”型通气管的弧度与舌背弓度相适应。
“S”型通气管的“腭部”应紧贴患者口唇，不使漏气。
然后抢救者深吸一口气，对准通气管用力吹入气体。
吹气时用手捏紧患者鼻孔，同时观察胸廓起伏情况。
（2）口对鼻人工呼吸法：
适用于口周外伤、张口困难、婴幼儿等患者。
在保持气道通畅的前提下，救护者于深吸气后以口唇紧密封住患者鼻孔周围，用力向鼻孔内吹气，吹气时应用手将患者颏部上推，使上下唇合拢，呼气时松开。
吹气有效标志、频率等同口对口人工呼吸法。
现场急救时，为减少交叉感染，救护者可取一块纱布或手帕单层覆盖在患者口或鼻上，有条件时用面罩及“S”型通气管更理想。
在进行口对口人工呼吸时，应根据正常呼吸周期的规律，吹气约占呼吸周期的I/3时间，呼气约占呼吸周期的2／3时间为宜。
吹气不宜过猛过大，以免造成咽部压超过食管开放压，从而使气体吹入胃内引起胃胀气，甚至引起肺泡破裂。
3、人工循环（c）通过胸外或胸内人工挤压心脏以达到维持循环功能的方法。
有胸外心脏按压和胸内心脏按压两种方法，现场急救最迅速、有效的方法是胸外心脏按压法。
（1）心前区捶击：
适用于心室纤颤、电击伤及各种原因致心跳骤停在1.5分钟之内者。
在进行心脏按压前，予以迅速心前区捶击，其产生的低能电流可促使心脏复跳。
方法：
右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20一25cm高度，垂直向下捶击胸骨下段。
捶击l～2次，每次1～2秒，力量中等。
检查心跳是否恢复，如不成功，立即进行胸外心脏按压。
（2）胸外心脏按压：
方法是使病人仰卧于硬板床或地板上，下肢稍抬高以利静脉血回流。
抢救者位于病人一侧，将一只手掌的根部置于病人胸骨中、下1/3交界处，（七版内科学为：
胸骨下段两乳头之间）掌根部与病人胸骨纵轴方向一致，另一手掌根部重替在该手背上面，两臂伸直，利用上身重量垂直下压，使胸骨下陷4~5cm，随即放松，使胸骨自行恢复原位，但手掌根部不要抬离胸壁，以免再按压时呈拍击状而分散挤压力量。
如此有节奏地反复进行，频率为100次/分。
心脏按压的有效标志是能触摸到大动脉搏动。
对胸部严重创伤如肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞等患者，现场不宜进行胸外心脏按压。
胸外心脏按压必须同时配合人工呼吸。
一人单独抢救时，可先行口对口人工呼吸2次，再做胸外心脏按压30次（即2：
30）；
两人操作时，则一人先做口对口人工呼吸1次，另一人做胸外心脏按压5次（即1：
5），（新版教材不管单人还是双人都是30：
2）。
如此反复进行。
儿童复苏时，可用单手掌根部按压胸骨中点，下压2~3cm；
对新生儿用双手环抱胸廓，两拇指按压胸骨中点，下压1～2cm，按压频率两者均为100次／分。
复苏成功的标志是：
①大动脉出现搏动；
②收缩压在8.0kPa（60mmHg）以上；
③自主呼吸恢复，紫绀减退；
④瞳孔缩小,神志恢复等。
经上述处理后将病人迅速转送医院，转送途中应保持呼吸道通畅，立即建立静脉给药途径，根据复苏后病人的情况进行静脉补液及用药。
如再次心跳停止，立即应用肾上腺素1—2mg静注，可在3～5分钟重复给药，并继续心脏按压。
同时密切观察病人脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志等生命体征的变化，做好记录（包括用药情况）。
车速宜慢，专车专人护送，到接收医院后将现场急救情况报告接诊医生。
[注意事项]
1、应有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1200ml。
吹气过猛过大
可造成咽部压超过食管开放压而使气体吹入胃内引起胃胀气。
2、吹气时间宜短，以占1次呼吸周期1/3为宜。
3、若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行，即在患者
吸气时，术者用力吹气，以辅助进气，患者呼气时，松开口鼻，以便排出气体。
4、捶击不宜反复进行，最多不超过两次。
5、按压部位要准确，用力适宜，防止压断肋骨损伤内脏。
6、患者头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部
高于心脏水平而影响脑血流。
第二节 气管插管术
[适应证]
1、各种原因引起的呼吸困难综合征或呼吸衰竭经药物治疗无效，需行人工机械通气治疗者。
2、呼吸、心跳骤停心肺脑复苏者。
3、呼吸道分泌物多，无力咳出，需行气管内吸引者。
4、各种全麻或静脉复合麻醉手术者。
5、上呼吸道梗阻、颌面部、颈部等大手术，难以保持呼吸道通畅者。
6、婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。
1、选择气管导管多选用带气囊的硅胶管（现在多使用一次性用品），其长度、粗细要根据具体情况选择。
气管导管与年龄的关系
年龄
导管内径（mm）
唇至气管中段的距离（cm）
足月儿
3.0-3.5
11
6-12个月
4.0
12
4岁
5.0
14
8岁
6.0
16-17
12岁
7.0
18-20
≥14岁
7.0-10.0
20-26
成年女性
7.0-8.0
21
成年男性
7.5-8.5
22
2、导管管芯可用细金属条（最好是铜丝）制作，长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0.5-1cm为宜。
3、喉镜根据身高和体重要选择打下合适的喉镜。
4、其他如牙垫、内装局麻药物的喷雾器、10ml注射器及注射针头、血管钳、夹子、胶布、消毒凡士林、听诊器、吸痰器、还需准备好呼吸器、简易呼吸囊等用物。
气管插管按插管途径分为经口插管和经鼻插管两种方法;
按插管时是否暴露声门裂,可分为明视插管和盲视插管。
由于经口明视插管操作简单、方便,能迅速建立人工气道,是临床抢救病人最常用的方法，故重点介绍其操作方法:
1、人取仰卧位,头后仰,使口、咽、气管基本处于一条直线上.如喉头暴露仍不
好,可在病人肩背部或颈部垫一小枕,使头尽量后仰。
2、查口腔有无义齿或牙齿松动,如有义齿,应将义齿取下。
3、检查者站于病人头侧,用右手拇指推开病人下唇,将舌体推向左侧,使右偏的
镜柄转至正中位。
4、喉镜片向咽喉部缓慢进入,首先暴露悬雍垂,然后顺舌背将喉镜片深入至舌
根,稍稍上提喉镜,即可看到会厌。
5、如用直型喉镜片,应继续少深入,使喉镜片前段置于会厌软骨前,然后上提喉
镜即可暴露声门；
如用弯喉镜,其前端置于会厌与舌根交界处,向前上提起即可看到声门，如喉头张开不全时,可由助手在颈前环状软骨部位轻轻向下压,声门即可暴露。
6、暴露声门后,右手将插有气管管芯的导管前端对准声门轻轻插入,其深度以
越过声门3-5cm为宜,右手固定导管,迅速拔出导管芯。
导管插入过浅易致滑出,过深则易插入右主支气管。
7、试听两肺呼吸音,注意是否对称。
如呼吸音不对称,可能为导管插入过深进入
一侧支气管所致,此时可将导管稍稍拔出至两侧呼吸音一致；
如无呼吸音且通气时上腹隆起，则可能插入胃内,应立即将导管拔出。
8、证实插管位置合适后,退出喉镜,然后在气管导管旁塞一牙垫,用加胶布将导
管及牙垫一同妥善固定。
接上呼吸机或简易呼吸囊给氧。
9、用注射器向气管导管前端的套囊内注入适量空气,以气囊恰好封闭气道不漏
气为准,一般注入3-5ml即可,以防止呼吸机在向肺内送气时漏气或呕吐物.分泌物倒流入气管内。
10、吸痰导管在气管导管内试吸分泌物,进一步了解呼吸道通畅情况。
1、导管的选择,应根据病人年龄.性别.身材大小.插管途径来决定。
2、插管时操作要轻柔.准确,以防损伤组织。
3、进行呼吸道护理时.注意无菌操作。
4、普通导管一般保留不超过72小时。
经鼻插管可保留1周或更长。
5、以下情况应禁用或慎用气管插管:
①喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下
血肿、插管创伤引起的严重出血等（此类患者在给氧下应行气管切开）；
②咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者；
③主动脉夹层动脉瘤压迫气管者；
④颈椎骨折脱位者。
呼吸机的应用
[适应症]
1、外科疾病及术后呼吸支持如严重创伤、体外循环术后、大出血引起的呼吸功能不全等。
2、气体交换功能障碍如呼吸窘迫综合征、新生儿肺透明膜病、肺水肿、慢性肺部疾病等。
3、呼吸肌运动障碍如神经肌肉疾病、骨酪肌疾病、中枢性呼吸衰竭等。
4、其他麻醉和术中呼吸支持、心肺复苏后呼吸支持等。
上述疾病如出现以下指征均应行机械通气治疗:
①急性呼吸功能障碍时:
呼吸微弱经积极治疗后呼吸无改善、肺通气量明显不足者；
呼吸断续或停止；
呼吸浅速，频率大于35次/分，有显著缺氧，经吸氧等处理后缺氧无改善者。
②慢性重症呼吸功能障碍时:
呼吸频率小于5次/分，经各种有效治疗后呼吸无改善或有肺性脑病者。
③动脉血气出现下列改变:
急性呼吸衰竭时，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）大于55mmHg，动脉血氧分压（PaO2）小于6OmmHg;
慢性呼吸衰竭时，PaCO2大于7OmmHg，PaO2小于5OmmHg且pH小于7.25。
[禁忌证]
1、大咯血呼吸道阻塞窒息
2、有肺大疱，进行机械通气时可发生气胸或纵隔气肿，故为相对禁忌证，如发生气胸则必须进行胸腔闭式引流
应用呼吸机前的准备:
1、呼吸机使用前必须是完好消毒备用状态。
2、湿化器的水罐中放入适量无菌蒸馏水。
3、将高压氧气表与减压表进气口连接，连接好空气管道。
4、连接呼吸管路、测压管及模拟肺，检查是否有漏气。
5、接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及湿化器、加温器的开关，湿化
水的温度要求32-35℃。
（一）呼吸机的类型
1、定容型呼吸机在吸气期，将预定量的气体在吸气期送入呼吸道，又依赖于肺泡和胸廓弹性回缩将肺泡内气体排出体外。
2、定压型呼吸机呼吸机的气流进入呼吸道从而使肺泡扩张，当肺泡内压达到预定压力时送气终止，肺脏借助肺泡和胸廓的弹性回缩将气体排出，待呼吸道内压力降到预定呼吸机参数时再次送气。
3、多功能呼吸机一般兼有上述两种呼吸机的功能.
4.高频通气型呼吸机高频喷射（100-200次\分、高频振荡（200-900次\分）高频正压（60-100次\分）短促喷气,能明显改善缺氧,但有二氧化碳潴留的副作用,长期应用宜谨慎。
（二）机械通气的实施
1、常用机械通气模式的特点和选择
（1）间歇正压通气（IPPV）：
不论患者自主呼吸如何，呼吸机均按预调的通气参数给予患者间歇正压通气。
容量控制通气（CMV）是IPPV的一种，按预调的潮气量和呼吸频率进行通气。
适用于无自主呼吸、神经肌肉疾病或应用肌松药的病人。
缺点是自主呼吸恢复后易产生人机对抗等，要注意监测气道压力。
（2）压力控制通气（PCV）：
是预先设置气道压、呼吸频率和吸气时间进行通气。
多用于新生儿、婴幼儿及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭。
主要监测潮气量。
（3）机械辅助呼吸（AMV）：
指在自主呼吸的基础上呼吸机补充自主呼吸不足的通气量部分。
AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利于病人恢复，并减少病人呼吸做功。
（4）间歇指令性通气（IMV）：
在患者自主呼吸的同时，间断给予IPPV。
即自主呼吸加IPPV。
IPPV由呼吸机按预调的频率、潮气量、吸气时间等供给。
此时，分钟通气量等于机械分钟通气量加自主呼吸分钟通气量。
缺点是可产生人机对抗等。
（5）间歇指令性通气（SIMV）：
为IMV的改良方式。
在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行AMV/CMV，正压通气与病人自主呼吸同步。
在同步触发窗内，若病人自主呼吸触发呼吸机，则行AMV；
若无自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发时，在触发窗结束时呼吸机自动给予CMV，这样可以避免人机对抗。
其优点是呼吸机与病人同步，不干扰病人的自主呼吸，临床上通过病人自主呼吸的频率和呼出潮气量来调节SIMV的频率和潮气量，从而有利于呼吸肌的锻炼。
SIMV已成为撤离呼吸机前的必要方式。
（6）钟通气指令性通气（MMV）：
撤离呼吸机的过程中，对于自主呼吸不稳定的患者，IMV、SIMV并不能保证恒定的通气。
MMV是呼吸机给予的每分钟恒定的通气量。
当患者自主呼吸降低时，该系统会主动增加机械通气水平，使患者安全地从机械通气过渡到自主呼吸，因此，对于呼吸运动不稳定和通气量有变化的病人在撤离呼吸机时更安全。
（7）呼气末正压（PEEP）通气：
吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。
这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持膨胀，防止或减少肺泡萎陷和小气道闭合，有利于改善肺顺应性，是治疗低氧血症的重要手段之一，但要注意气道压力。
（8）持续气道正压（CPAP）通气：
是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期有呼吸机向气道内输送一个恒定的正压气流。
正压气流＞吸气气流，气道内保持持续正压，因而使吸气省力又起到了PEEP的作用。
在撤离呼吸机前病人已恢复自主呼吸，此时应用CPAP方法通气，对降低吸氧浓度和提高血氧分压是非常有效的。
（9）压力支持通气（PSV）：
自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压力在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％时，送气停止，患者开始呼气。
也有PSV开始送气和停止送气都是由自主触发气流敏感度来启动的。
PSV时潮气量由病人的吸气用力、预置的PSV水平、气道阻力及胸肺顺应性来决定的。
PSV的主要优点是减少膈肌疲劳和呼吸肌做功。
临床上与SIMV或CPAP联合应用有利于撤机。
2、呼吸机参数的调节
（1）分钟通气量:
每分钟通气量（MV）＝潮气量（VT）×
呼吸频率（RR），正常成人90-1OOml/kg，儿童100-12OmI/kg.婴儿120-15Oml/kg。
潮气量:
正常成人5-12ml/kg,儿童5-6ml/kg。
呼吸频率:
成人12一16次/分，儿童20--40次/分。
不管成人和小儿，VT和RR按具体需要进行组合。
对于成人用较大潮气量和较慢呼吸频率使病人感觉舒适。
但慢性阻塞性肺疾病、肺水肿及ARDS病人需避免通气压力过高，则用较小潮气量和较快频率为宜。
临床上如通气效果良好，则病人安静，自主呼吸抑制或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰对称，血压和心率平稳。
反之，则通气效果不佳。
（2）吸呼时间比:
常规吸呼比（I:
E）为1:
1.5一2.5。
正常吸气时间1一1.5秒。
COPD或高碳酸血症的病人呼气时间宜长，采用1:
2.5—4以利于二氧化碳的排出；
对于限制性呼吸困难的病人或呼吸性碱中毒的病人用1:
1，此时，使吸气时间延长，有利于氧合；
在容量控制呼吸时，对呼吸窘迫者可适当延长吸气时间、采用吸气末停顿甚至反比通气，可改善通气/血流比值，以利于纠正缺氧。
注意在某些呼吸机上调节呼吸频率、吸气时间或吸气末停顿均影响吸呼比值。
（3）气道压力:
定压型呼吸机靠调节气道压力来获得适当的潮气量，通气时压力的高低是以能维持满意的潮气量且又不影响循环为原则，一般成人为12-2OcmH2O，小儿则掌握在8-l5cmH2O。
PEEP应从4-5cmH2O开始，一般不超过lOcmH2O，气道压力的高低受肺顺应性、气道通畅程度、潮气量多少及吸气流速等因素影响。
如气道压力升高应考虑到:
①胸肺顺应性降低；
②呼吸道不通畅，特别要注意导管扭曲和呼吸道分泌物过多阻塞呼吸道等；
③病人自主呼吸与呼吸机对抗；
④潮气量过大等。
如通气压力突然降低，可能是通气导管系统漏气或管道脱落。
发现以上情况应及时查找原因，给予相应处理。
（4）自发呼吸和机械呼吸的同步:
一旦呼吸机与病员呼吸发生对抗，不仅会减少通气量，增加体力消耗，不利于纠正缺氧和二氧化碳潴留，还会增加心脏负担。
常用的处理方法是:
①手法过渡:
手压控制呼吸机或气囊，按照患者的呼吸频率逐步增加通气量作过渡通气来改善缺氧，有意识地降低CO2分压，使病员的自发呼吸逐渐变弱甚至消失后再接上呼吸机；
②当其微弱的自发呼吸并不干扰呼吸机工作时，注意调节呼吸机使之同步；
③适当地应用镇静剂:
地西泮、吗啡等有助于消除自主呼吸及增加病员对气管导管的忍受性；
④对那些镇静安定药物仍难以使之合拍的病员，可采取肌松药来消除自发呼吸，可选用卡肌宁等。
⑤吸入氧浓度（FiO2）:
长期机械通气病人FiO2应＜60％，若＞70％不宜超过24小时，否则易致氧中毒。
如FiO260％仍有低氧存在时，可试用:
PEEP或CPAP、延长吸气时间、加用吸气末停顿。
在机械通气时，除调节以上参数外，呼吸道的护理是非常重要的。
（三）呼吸机的撤离
1、停机指征①导致呼吸衰竭的原发病因己解除，患者自主呼吸能力强，咳嗽反射良好;
②病人全身情况好转，神志清楚、安静，无出汗，呼吸平稳，自主呼吸频率＜25次/分；
③血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常:
④FiO2<
40％时，PaO2大于7OmmHg,PaCO2小于45mmHg；
⑤VT大于6ml/kg，VC大于10-l5ml/kg;
⑥吸气负压≥25cmH2O可停用机械通气。
2、撤离呼吸机的方法①快速撤离法:
用T形管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于短期机械通气的病人；
②SIMV撤离法:
从12次/分钟逐渐减少至4次/分钟可停用机械通气；
③PSV撤离法:
当压力支持小于5cmH2O可停用机械通气；
④SIMV+PSV撤离法。
3、撤离呼吸机时应注意①应在上午医护人员较多时进行；
②镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失;
③在严密观察和监测下撤离；
④撤离呼吸机后应继续吸氧，最初的1-2天夜间仍可间断使用呼吸机；
⑤如果脱机后患者仍能维持较好的通气和氧合，24小时后可拔除人工气道；
⑥拔管后，密切观察患者呼吸情况，注意喉头水肿和喉头痉挛的发生，也可在拔管前半小时给予氟美松lOmg静注以预防喉头水肿。
可通过超声雾化、拍背等方法促进呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；
⑦注意监测血压、脉搏、呼吸、心电图变化和四肢色泽。
1、根据病情选择合适的呼吸机，要求操作人员熟悉呼吸机的性能及根据病人情况掌握调节呼吸机模式和参数的方法。
2、严密监测呼吸、循环指标，注意呼吸改善的指征如自主呼吸的恢复、呼吸道感染是否控制、咳痰是否有力、病人血气是否好转等。
3、加强呼吸道的管理
（1）重视报警信号，及时发现问题并给予处理。
（2）保持呼吸道通畅，定期呼吸机管道消毒，根据病人痰液粘稠情况进行湿化、雾化、及时清理呼吸道分泌物。
（3）严格无菌操作，预防感染。
4、呼吸机管理
（1）机器电源插座要牢固，保持电压在220V左右。
（2）机器要与病人保持一定距离以避免病人触摸。
（3）空气过滤网要定时冲洗。
（4）及时倒掉滤水杯的水。
（5）机器定期通电、检修，整机功能每年测试1次。
第三节心脏电复律
1、心室颤动和心室扑动。
2、心房颤动和心房扑动伴血流动力学不稳定时。
3、室性心动过速和室上性心动过速经药物和其他方法治疗无效或伴有显著血
流动力学障碍时。
4、性质未明或伴预激综合征的异位性快速心律失常。
心脏电复律器、心电图机、盐水纱布或导电糊。
1、监测心电图。
2、打开除颤器电源。
3、在电极板上涂适量导电糊或将盐水衬垫放置在胸部将要放电极板的部位。
4、心室颤动和扑动者应进行非同步除颤；
室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动和扑动应选用同步除颤方式。
5、选用除颤能量：
①心室颤动和扑动首次除颤电能成人为2OOJ，第二次200-300J，第三次360J；
小儿除颤电能一般为20-2OOJ，首次为2J/kg；
②室速100一2OOJ，如伴有血流动力学改变时，开始即为2OOJ；
③心房颤动150-2OOJ；
④心房扑动1OOJ左右。
6、充电。
7、放置电极板，常用的位置是沿心脏长轴放置，即两电极分别放在右锁骨下胸骨旁和左锁骨中线心尖部，使电极板紧贴胸部。
两电极板之间不能有导电糊和液体，否则形成放电回路使除颤失败。
8、确定无人与病人和病床接触后，按下放电按钮进行除颤。
9、进行心电监测。
1、在应用同步电除颤治疗快速型心律失常时，宜在除颤前5分钟左右给予地西伴5mg静脉注射;
室颤时患者意识消失，故不需麻醉。
2、电除颤时，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。
如持续人工呼吸和心脏按压中断时，时间不能超过6秒钟。
3、如一次除颤未成功:
①继续人工呼吸和心脏按压；
②加大能量再次除颤；
③使用利多卡因等抗心律失常药物后再次除颤；
④室颤分为粗颤和细颤，粗颤者除颤易成功，细颤者应先行CPR至少2分钟、吸氧及静脉注射肾上腺素2-5mg，使之变为粗颤再进行除颤。
⑤给予吸氧和在气道通畅的前提下应用碳酸氢钠纠正酸中毒。
4、除颤成功后用利多卡因等药物维持，并注意呼吸、血压和心电监护，注意电解质和酸碱平衡以预防室颤再次发生。
5、除颤后注意有无栓塞现象。
6、下列情况不宜使用电复律：
①病史多年、心脏明显增大伴高度或完全性
房室传导阻滞的心房颤动、伴有完全性房室传导阻滞的心房扑动、伴反复发作且药物不能维持疗效或伴有病态窦房结综合征的异位性快速心律失常
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