外科总论与基础Word格式.doc
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2．空腔器官及血管的连接
胃肠吻合技术：
Wolffer（1881）Billroth（1829～1894）
血管吻合：
Carrel（1902）
20世纪中期以后：
外科高速发展阶段
20世纪50年代初：
低温麻醉、体外循环——心脏直视手术
60～70年代：
显微外科技术——创伤、整形、器官移植
近20年：
免疫学、分子生物学、基因诊断
影像：
B超、MRI、CT、磁共振、核扫描
新材料：
瓣膜、人工关节、人造血管
微创外科技术：
腹腔镜、内镜、介入
展望：
克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程
第二节外科学范畴
㈠外科疾病
1．损伤
2．感染
3．肿瘤
4．畸形
5．内分泌功能失调
6．寄生虫病
7．其他：
器官梗阻、尿路梗阻、血液循环障碍、结石形成等
外科疾病与内科疾病有时是相对的，外伤疾病并不一定都要手术治疗，而内科疾病在一定发展阶段也可能需要手术。
㈡外科所属分科（专科）
外科分法有多种：
依对象及性质分：
实验、临床
依人体系统分：
骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科
依人体部位：
头颈、胸心、腹部
依年龄特点：
小儿、老年
依手术方式：
整形、显微、移植
依疾病性质：
肿瘤、急症
第三节学习外科学的目的、方法和要求
㈠树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦
医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对病人的同情心和责任感。
学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证，充分做好术前准备，选用最合适麻醉、术后处理细致。
㈡贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法
外科学是门实践性很强的科学，知识来源于实践，更重要的是要将它应用于实践，这就是理论与实践相结合的原则。
裘法祖院士要求“三会”
会做：
会开刀、会治病
会说：
会讲课、会作学术报告
会写：
会写论文和总结报告
㈢狠抓“三基”教育，打好坚实外科基础
“三基”基础理论：
帮助外科医生加深理解、加深认识
基础知识：
基本技能：
病史记录、体格检查、无菌观念
外科基本操作：
切开、分离、止血、结扎缝合
第二章无菌术
一、一、
教学方法
多媒体教学，实行基础临床化、科研化和有趣化的三化教学原则。
二、二、
课时安排和教学内容（祥见多媒体幻灯片）
第一节课
1、1、
无菌术的发展史。
2、2、
无菌的基本概念的讲解。
3、3、
手术区皮肤的准备。
第二节课
手术人员的术前准备。
中无菌原则和操作原则。
手术室的管理制度。
三、课后记
教学效果极佳。
第三章外科病人的体液失调
一、概述
正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。
1.体液量：
（1）成年男性的体液量约为体重的60%；
（2）成年女性的体液良约为体重的50%；
（3）小儿的脂肪较少，体液所占体重的比例较高，约为体重的80%。
2.体液的成分：
水和电解质是体液的主要成分。
3.体液又分为细胞内液和细胞外液。
细胞内液的主要阳离子是K+和Mg2+，
主要阴离子是HPO42-和蛋白质；
细胞外液的主要阳离子是Na+，主要阴离子Cl-、HCO3-和蛋白质。
体液代谢的失调可以有三种表现：
容量失调、浓度失调和成分失调。
二、水和钠的代谢紊乱
1.等渗性缺水（isotonicdehydration）—急性缺水或混合性缺水
（1）病因：
①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；
②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
（2）临床表现：
恶心、乏力及尿少等。
舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛等。
体液在短时间内丧失量达体重的5%（相当于丧失细胞外液的25%）时，病人则出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状。
体液丧失量达6~7%（丧失细胞外液的30~35%）时，则出现严重的休克，以及由休克所致大量酸性物质沉积的代谢性酸中毒。
（三）诊断：
根据病史和临床表现一般可作出诊断。
（四）治疗：
主要治疗原发疾病，若能消除病因，则缺水很容易纠正。
因等渗性缺水丧失的主要是细胞外液，治疗上主要针对细胞外液的减少，可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。
液体量应根据病人的临床表现及体征而定。
2.低渗性缺水（hypotonicdehydration）—慢性缺水或继发性缺水
①胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压或慢性肠梗阻等；
②大创面的慢性渗液；
③应用排钠利尿剂，未注意补给适量的钠盐；
④等渗性缺水时补充水分过多。
依据缺钠的程度临床表现各不同。
一般无口渴症，常见的症状有恶心、呕吐、头晕、视力模糊、软弱无力等。
①血清钠浓度在135mmol/L以下：
病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿钠少；
②血清钠浓度在130mmol/L以下：
除以上症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状，尿中几乎不含钠；
③血清钠浓度在120mmol/L以下：
神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，常有休克发生。
（3）诊断：
根据上述临床表现可作出初步诊断。
还应作进一步的尿液检查、血清钠测定及红细胞计数、血红蛋白量等增高。
（4）治疗应积极治疗原发病因。
针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足的情况，应静脉输注高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态及血容量不足。
静脉输液的基本原则是：
输注速度应先快后慢，分次输注的原则。
然后根据检测结果调整输液计划。
补钠量（mmol/L）=（血钠正常值-测得值）*体重（kg）*0.6（女0.5）
3.高渗性缺水（hypertonicdehydration）—原发性缺水
①摄入水分不够，如食道癌致吞咽困难等；
②水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等。
①轻度缺水：
缺水量约为体重的2-4%，除口渴外，无其他症状；
②中度缺水：
缺水量约为体重的4-6%，极度口渴，乏力、尿少、舌干燥、眼窝凹陷、烦躁不安；
③重度缺水：
缺水量超过体重的6%，除上述症状外，出现燥狂、幻觉，甚至昏迷。
根据病史及临床表现及实验室检查可作出高渗性缺水的诊断。
（4）治疗：
解除病因极具有治疗的重要性，一般口服治疗，无法口服者，可静脉滴注5%葡萄糖液或低渗的NaCl溶液。
补液方法：
根据血钠浓度计算：
补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]*体重（kg）*4
补液原则应遵循分次给予的原则。
4.水中毒（waterintoxication）—稀释性低血钠
①各种原因造成的抗利尿激素分泌过多；
②肾功能不全，排尿能力下降；
③机体摄入水分过多或静脉输注过多的液体。
（2）临床表现及诊断
①急性水中毒：
水分过多造成脑细胞肿胀，颅内高压，出现神经精神症状；
②慢性水中毒：
一般被原发疾病所掩盖，可有软弱无力等症状。
③实验室检查：
红细胞、血红蛋白等降低。
④根据病史、临床表现及实验室检查可作出相应诊断。
（3）治疗：
立即停止摄水，可用渗透性利尿剂脱水。
三、体内钾代谢异常
1.低钾血症（hypokalemia）:
血清钾低于3.5mmol/L表示有低钾血症。
①长期进食不足；
②应用排钾利尿剂；
③长期补液病人钾盐补充不足或补充不含钾盐的液体；
④持续胃肠减压或肠瘘等；
⑤大量输注葡萄糖、胰岛素或合并有代谢性碱中毒等。
（2）临床表现及诊断：
①早期出现肌无力，一旦呼吸肌受累，可出现窒息；
②厌食、恶心、呕吐、肠麻痹等表现；
③心电图改变：
早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长；
④反常性酸性尿。
⑤根据病史、临床表现及血清钾低可作出诊断。
积极治疗造成低钾血症的病因，静脉补充适量的钾。
2.高钾血症（hyperkalemia）：
血清钾超过5.5mmol/L即为高钾血症。
①进入体内的钾过多，如输入大量的库血使用含钾的药物等；
②肾排钾能力降低，如ARF、使用保钾利尿剂等；
③溶血、组织损伤等所致的细胞内钾外移。
临床表现无特异，可出现神志模糊、肢体无力、低血压等表现。
常有心动过缓。
心电图为高尖T波，QT间期延长，QRS波宽大。
最危险的表现是心跳骤停。
根据病史及临床表现及实验室检查血钾超过5.5mmol/L即可诊断。
①停用一切含钾的药物及溶液；
②降低血清钾浓度：
ⅰ.促进钾离子转入细胞内。
ⅱ.应用阳离子交换树脂。
ⅲ.透析疗法
③抗心律失常
四、酸碱平衡失调
1.代谢性酸中毒：
是临床上最常见的酸碱失调，分为阴离子间隙正常和增加两种代谢性酸中毒。
①碱性物质丧失过多；
②酸性物质产生过多；
③肾功能不全。
重症病人最明显的表现是呼吸深快。
还可出现嗜睡、疲乏、面部潮红、心率加快、血压偏低，呼吸气带酮味。
根据病史及临床表现，以及血气分析结果，可作出代谢性酸中毒的诊断。
病因治疗应作为代谢性酸中毒的首要治疗。
一般不需应用碱性药物，原因是机体可通过加快呼吸，以及肾排泄来调节。
2.代谢性碱中毒：
①胃液丧失过多，外科最常见的原因；
②碱性物质摄入过多；
③缺钾；
④利尿剂的作用。
根据病史可作出初步诊断。
一般无明显症状。
积极治疗原发疾病。
五、外科病人的体液失调的处理原则
第四章输血
（bloodtransfusion）
一、教学目的及重点：
掌握输血适应症、并发症及并发症的处理原则，了解血液组成、输血作用和方法
二、难点：
输血反应的判断和处理
三、方法：
紧密结合临床实际，提问式讲解教材并举例说明
四、教时安排：
1．基础知识：
血液组成及输血的作用（15分钟）
2．基本技能：
输血适应症、并发症及并发症的处理原则（45分钟）
输血方法（10分钟）
3．开拓思维：
研究进展（15分钟）
4．提问及讨论（5分钟）
五、思考题
输血（bloodtransfusion）
输血有何作用?
什么时候需要输血？
怎样输血？
输血应该注意什么？
输血会出现哪些并发症？
大量快速输血有哪些并发症？
何谓自身输血？
有哪些方法？
输血概念更新及进展
什么叫“新鲜全血”？
给病人输“热血”有好处吗？
什么是成分输血？
有何优点？
有哪些血液成分制品？
输血阈值
输血前提问
第五章外科休克
一、教学方法
二、课时安排和教学内容（祥见多媒体幻灯片）
1、休克的概念、分类和病理生理。
2、休克的诊断。
休克的治疗。
感染性休克、低血容量性休克的诊断和治疗。
教学效果佳。
第六章多器官功能不全综合征
（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）
1．掌握多器官功能不全的病因、诱因及预防和治疗原则
2．掌握急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病基础
二、教学方法：
三、教学难点：
多器官功能不全的发病机理和判断标准
多器官功能不全的概念（5分钟）、诱因（15分钟）及可能发病机理（10分钟）
多器官功能不全的判断（5分钟）、监护（5分钟）及防治（10分钟）、ARDS的概念及病因（10分钟）、ARDS的诊断（10分钟）、ARDS的治疗（10分钟）
研究进展（5分钟）
4．讨论及提问（5分钟）
五、教具：
监护仪及呼吸机图片
六、预习题
多系统器官衰竭
MODS的历史
MODS的概念
病因
发病机制
临床特征
MODS的监测
MODS的预防
治疗
急性呼吸窘迫综合征
（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）
概念
ARDS的发病基础
病理生理
ARDS的临床表现
ARDS的早期诊断标准
ARDS的治疗
第七章麻醉
（Anesthesiology）
1.1.
基础知识：
麻醉的慨念（5分钟）、麻醉的方法及药物（30分钟）、与麻醉有关的解剖（15分钟）
2.2.
基本技能：
麻醉前准备和用药（20分钟）、局部麻醉的实施（30分钟）、椎管内麻醉的实施（35分钟）、全身麻醉的实施（35分钟）
3.3.
开拓思维：
4.4.
讨论及提问（5分钟）
麻醉器具实物和图片
六、预习内容：
麻醉（Anesthesia）
概述
临床麻醉有哪些内容？
麻醉前准备
麻醉前用药
麻醉实施
局部麻醉
局麻药有哪些不良反应？
常用局部麻醉方法有哪些？
椎管内麻醉
椎管的解剖
椎管内麻醉对机体影响
常用局麻药
蛛网膜下腔阻滞麻醉（subarachnoidanesthesia）
硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）
椎管内麻醉的适应症和禁忌症
全身麻醉（generalanesthesia）
吸入麻醉药
常用静脉麻醉药
肌松药（musclerelaxant）
麻醉辅助用药
全身麻醉实施
气管内插管术
全身麻醉深度判断标准
麻醉期间和麻醉后监测
全身麻醉的并发症及处理
麻醉机的基本结构和应用
第八章复苏
（Resuscitation）
掌握现场急救和复苏的方法和技能
紧密结合临床实际，提问式讲解教材并模拟演示正确复苏方法
脑保护及脑复苏；
复苏药物的选用及方法
1．1．
心肺脑复苏的慨念和应用（20分钟）
2．2．
重点强调现场抢救ABC技能（20分钟）并模拟演示（5分钟）；
复苏后处理（15分钟）及脑保护（15分钟）
3．3．
研究进展（10分钟）
4．4．
讨论和提问（5分钟）
复苏人体模型
CardiopulmonaryResuscitation
WhatisCardiopulmonaryResuscitation?
WhentheCPRisrequired?
Howlongwillthebrainbedamaged?
Cardiacarrest
SignsofCardiacArrest
ASSESSMENT
Airwayopening
Breathing
BASICLIFESUPPORT
Chestcompression
Mechanismsofactionofchestcompressions
ADVANCEDLIFESUPPORT
Initialdefibrillation
Ventilation
Intravenousaccess
Drugs
AFTERCARE
Cardiovascularsystem
Respiratorysystem
Centralnervoussystem
Specializedtreatment
第九章疼痛
（Pain）
1．掌握疼痛治疗的常用方法
2．掌握镇痛药物的分类与作用特点
镇痛药物的分类与作用特点
疼痛的发生机理（20分钟）
止痛门诊的常见疼痛种类（10分钟）、疼痛治疗的常用方法（25分钟）、镇痛药物的分类与作用特点（25分钟）
镇痛器材
疼痛治疗
疼痛的发生机理
止痛门诊的常见疼痛种类
疼痛治疗的常用方法
有关疼痛的研究进展
第十章围手术期处理
第一节第一节
手术前准备
手术分类：
择期手术
限期手术
急症手术
病人对手术耐受力的分类：
1、耐受力良好
2、耐受力不良
（一）
（一）
一般准备
心理准备
生理准备
（1）
（1）
适应术后变化的锻练
（2）
（2）
输血和补液
（3）（3）
预防感染（预防性应用抗生素的指征）
（4）（4）
胃肠道准备
（5）（5）
热量、蛋白质和维生素
（6）（6）
其他
（二）
（二）
特殊准备
营养不良
高血压
心脏病（心脏病与手术耐受力的关系）
4、4、
呼吸功能障碍（严重肺功能不全的术前准备）
5、5、
肝疾病
6、6、
肾疾病
7、7、
肾上腺皮质功能不全
8、8、
糖尿病
第二节第二节
手术后处理
（一）卧位
（二）活动和起床
（三）（三）
饮食和输液
非腹部手术
腹部手术
（四）（四）
缝线的拆除和切口愈合的记录
切口愈合分类：
清洁切口（Ⅰ）
可能污染切口（Ⅱ）
污染切口（Ⅲ）
切口愈合分级：
甲级愈合（甲）
乙级愈合（乙）
丙级愈合（丙）
（五）（五）
引流物的处理
（六）（六）
各种不适的处理
疼痛
发热
恶心、呕吐
腹胀
呃逆
尿潴留
第三节第三节
手术后并发症的处理
（一）手术后出血
检查和诊断、预防和治疗
（二）切口感染
（三）切口裂开
（四）肺不张
（五）尿路感染
复习思考题
1、手术按轻重缓急分哪几类？
2、糖尿病者的术前准备？
3、术后出血的可能原因及处理？
第十一章外科病人的营养代谢
前言（营养治疗的临床意义）
临床营养治疗包括肠外营养（ParenteraINutrition，PN）与肠内营养（EnteraINutrition，EN）。
近10年来，这项临床外科与基础外科近30年来最重要的进展之一更是得以飞速发展，其应用范围已由外科扩展至内科、妇产科、小儿科、神经科和ICU病房，其学术研究已深入到机体营养的病理生理、代谢调理、药理药剂、治疗护理等医学学科。
随着临床营养治疗理论的深入研究，临床上已日益显示出其减少并发症和病死率、提高手术成功率和改善生活质量，延长晚期病者存活期的独特疗效，大量临床病例足以证明“TPN”的理论研究与实施技术已无愧“人工胃肠”的称誉。
我国的胃肠外营养支持工作始于70年代初，胃肠内营养支持则从1974年才开始应用。
二十多年来，临床营养治疗已普及至乡镇医院，挽救了无数胃肠功能衰竭的伤病员，取得了良好的社会效益。
近20年来，对禁食状态病人所需营养素及其供给量进行了广泛的研究，从所谓的“静脉高营养”概念转变为“胃肠外营养”的概念，认识到过多的营养素输入和营养素输入不够对病人是同样有害的。
例如热量的供应从每天14630kJ左右调整到每天7524kJ左右。
胃肠外营养支持的输液方式从70年代的以中心静脉为主，发展到90年代的常用外周静脉。
这些进步和脂肪乳剂
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