河南省医疗机构表格式护理文书书写规范Word格式.docx

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一、体温单1、楣栏项目：

包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：

每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；

如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：

自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：

用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：

在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；

除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×

”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。

也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。

（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。

在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

3、大便以次数为单位。

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；

灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。

如：

灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

4、小便以次数为单位。

失禁以“※”表示；

留置尿管以“C”表示，如：

“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。

留置尿管当日记录患者

小便次数，次日记录尿量ml数；

拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。

5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

6、血压以mmHg为单位。

Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、体重以kg为单位。

新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。

住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。

住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

体温单参考格式见附件1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2、执行医嘱时，严格执行查对制度。

医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。

长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；

临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。

执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。

不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。

如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。

三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。

2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；

遇到新年度应填写年、月、日。

每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。

3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。

计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者

病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。

手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。

6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

7、规范记录出入液量并定时总结。

入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。

病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。

四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、

无漏项。

空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；

签名清晰可辨，不得代签名。

1、楣栏项目：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

2、手术器械物品清点核对登记：

手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；

各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3、底栏：

器械护士、巡回护士签全名。

4、术前访视：

药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

5、术中护理：

静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；

手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。

数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；

凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6、术后交接：

皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；

手术室护士、病房护士分别签名。

手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。

手术护理记录单参考格式见附件3。

附件：

1、体温单参考格式2、病危（病重）护理记录单参考格式3、手术护理记录单参考格式