精神卫生工作日常工作常用表格Word文件下载.docx
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签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
电话：
日期：
年月日
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
诊断复核机构名称：
主管人员：
表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：
性别：
出生年月（公历）：
年 月日
现住址：
省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇） 村 号
住院诊断：
住院病案号：
医院名称：
省（区、市）
知情同意书签字人姓名：
与患者关系：
患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：
省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇）
村 号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：
签字时间：
年 月 日
表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表
报告期间：
自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：
报告人：
填报时间：
年月日
患者姓名
患者编号
失访原因①
死亡原因②
备注：
1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:
①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）：
。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：
脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：
自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：
中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：
中毒（精神药物、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：
粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：
。
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
自 年 月 日 至 年 月 日
单位
人数
人次数
处置内容
危险行为
人
人次
自伤自杀行为
急性或严重药物不良反应
其他：
处置措施
现场临时性处置
精神科门诊/急诊留观
精神科紧急住院
精神科会诊
其他科会诊
其他措施：
处置诊断
精神分裂症
偏执性精神病
分裂情感性精神病
双相障碍
处置性质
自愿治疗
保护性治疗
强制性治疗
处置对象来源
当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
非本地常住居民
处置费用
支付方式
自费
免费
期间应急医疗处置总人数、总人次数
人
重大人身伤害、财物损失的个案报告
本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
表1-8 重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书
接受应急医疗处置人员姓名：
性别：
年龄：
应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
1该人员为（疾病名称） 疾病的（患者 疑似患者）。
该人员在精神病态的影响下（已经 可能）出现（危险行为 自伤自杀行为）。
该人员的行为（已经 将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
2由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。
因此，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。
一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。
3以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；
因客观原因（注明原因：
），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。
精神科执业医师
（1）：
时间：
年 月 日 时
精神科执业医师
（2）：
监护人（家属）意见：
监护人（家属）签名：
时间：
年 月 日 时联系电话：
参与现场处理的公安机关名称（全称）：
公安机关公务人员
（1）：
警号：
时间：
公安机关公务人员
（2）：
警号：
时间：
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
患者编号（非本地患者填身份证号）
第一处置地点
报告人
报告时间
报告途径
处置开始时间
处置结束时间
人员损伤
（若为自伤自杀需标注）
① 受伤人数：
人
② 死亡人数：
人
财物损失估计
元
执行人员
精神科医师1：
精神科护士1：
精神科医师2：
精神科护士2：
处置缘由
（划“√”）
① 出现危险行为
② 出现自伤自杀行为
③ 出现急性或严重药物不良反应
4其他情况：
主要处置措施
① 现场临时性处置
② 精神科门诊/急诊留观
③ 精神科紧急住院
④ 精神科会诊
5其他科会诊
6其他措施：
1确定诊断：
2疑似诊断：
治疗性质
1自愿治疗
2保护性治疗
③ 强制性治疗
资料移交
① 精神科门诊
② 精神科住院部
③ 基层医疗卫生机构
处置效果
① 完全达到目的
② 部分达到目的
③ 未达到目的
填报人：
填报时间：
年 月 日
表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表
表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）
（业务部门用）
督导地区：
省（区、市）督导时间：
市（地、州）督导组织单位：
县（区、市）督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？
（要求提供原始文件，了解人员构成）
（1）已成立，日期
（2）未成立
原始文件：
（1）有
（2）无
2
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？
（要求提供原始文件）
形式：
（1）单独设置人数：
（2）与科（室）联合办公
3
是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？
（要求提供人员名单）
现有人员共：
其中：
专职人兼职人
人员名单：
人员包括：
精神科医生名，其中：
主任医名，
副主任医名，主治医名，住院医名
精神科护士名，其中：
主任护师名，
副主任护师名，护师名，护士名
其他人员名，其中：
4
是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？
现有人员人，其中：
精神科医生名，精神科护士名，
其他人员名，为
专用电话：
（1）有，号码：
（2）无
5
是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？
（1）是，姓名：
（2）否
6
是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？
（1）已建立
（2）未建立
如已建立，参与工作的人员有：
精神科医生 名
精神科护士 名
社区全科医师/护士名
乡镇卫生院医师/护士名
乡村医生 名
警察 名
街道办事处/乡镇政府名
居委会/村委会人员 名
其他人员 名
二、经费情况
7
行政拨款：
本年度计划拨款：
万元
人员经费万元
工作经费万元
患者补助经费万元
上一年度共收到行政拨款：
万元。
（1）中央：
万元
（2）省级万元
（3）地市级：
万元（4）区县级万元
（5）街道/乡镇：
8
机构自筹经费：
时间：
年，金额：
来源：
9
科研合作经费：
万元
10
其他来源经费：
三、工作情况累积至：
11
登记重性精神疾病患者并建档立卡
例
12
录入《重性精神疾病管理治疗信息系统》
13
社区/乡镇基层医疗机构已随访患者
14
应急医疗处置的患者数
其中：
医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补助患者数
自费患者数
15
药物治疗的患者数
16
住院治疗的患者数
政府经费补助患者数
17
解关锁患者数
其他渠道经费补助患者数
四、培训情况
18
截至：
年月
共办培训班期，培训人次
主要内容：
19
上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象：
（1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表
（6）学员名单
（7）声像记录
20
21
五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者）
22
抽查10例药物治疗患者记录表
如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。
实际查：
例，有政府经费补助患者例
方案不合理 例
主要问题：
23
检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查记录表”
如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。
例
对异常项目的临床处理不合理：
例
24
抽查“应急医疗处置记录表”5例
如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。
如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。
例
不符合应急医疗处置的范围：
例
原因：
处置措施不合理：
例
25
抽查3例住院治疗患者记录表
如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。
如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。
不符合住院条件：
例
治疗方法不合理：
六、综合评价
26
（1）优
（2）良（3）中 （4）差
请写出300字左右的简要报告；
如有必要，提出今后改进意见
督导员签字：
督导日期：
年 月 日
附件2患者个案管理记录手册
建立日期：
个案管理服务记录手册
性别：
出生年月：
居住地址：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：
（）居/村委会名称（编码）：
（）
居/村委会联系人：
电话：
1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。
《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。
2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；
农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
重性精神疾病患者个案管理服务登记表
患者编号：
－
登记人登记日期年月日
一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
姓名
1男2女
出生日期
_________年_____月_____日
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居
共同居住者
1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂
7亲戚8
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