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新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度（国务院，2003）。
山东省于2003、2004年分别确立7个和19个省级试点县（市、区），试点工作进展顺利。
当前，各级政府和农民都对新农合寄予很高的期望，希望通过这一制度彻底解决看不起病和不敢看病的难题。
但究竟这一制度能否真正满足农民的需求？
其试点和推进能否一帆风顺？
还存在哪些发展障碍？
农民到底需要什么样的医疗保障……这些问题一直困扰着人们。
近些年，国内外专家学者从多个角度对我国农村医疗保障问题进行了理论研究和调研，如农民合作医疗的支付能力和支付意愿（龚向光等，1998），合作医疗实践分析框架（GuyCarrin、PhilipDavies,2002），政府的责任（孙淑云、柴志凯，2004），农民健康权的保护（孙菊枝、李水根，2004），合作医疗配套机制建设（周春喜等，2004），农村医疗保障制度的社会制约因素（李卫平等，2002）等。
这些研究大多笼统、相关调研又具有一定地区局限性。
而从人口学视角，对影响农村医疗保障发展的人口因素、对不同特征农村人口对新农合需
*本文是山东省社会科学规划重点项目“山东省农村人口医疗保障实证研究”（批准号：
03BFJ11）的研究成果之一。
[HJ2.2mm]求和承受能力差异性的研究很少。
基于这种思路，本文以山东省为例山东农村人口占总人口70%，东、中、西部经济发展水平呈现明显阶梯状逐级下降趋势，这与全国东、中、西部区域经济发展差距呈现相似特征，因此山东省农村人口的医疗保障问题与全国情形具有一定趋同性，对其进行实证研究有助于窥视全国情况；
同时山东省农村人口的医疗保障又明显具有自身的特征，有必要进行专门的分析和研究。
，从人口学视角，通过抽样问卷调查对农村医疗保障进行实证分析。
人口研究30卷
2样本选择与调查内容
2004年山东省17地（市）都已开展新农合试点工作，为保障调查样本能在最大程度上反映全省状况，我们在每个地（市）分别随机抽取试点地区农村和非试点地区农村各1个，每村随机抽取15户。
调查于2004年10月以问卷形式展开，试点地区和非试点地区分别使用A卷、B卷在调查问题的设计上，试点地区A卷和非试点地区B卷的1～24题是相同的，是对调查对象一般、共性问题的了解。
其后，A卷和B卷各有一些针对性问题。
本次调查共访问村民510人，回收有效问卷450份（其中A卷256份，B卷194份）。
在进行入户问卷调查的同时，我们还对部分典型的被调查者进行了深度访谈，这为研究增添了必要的补充和佐证。
调查内容主要涉及四部分：
一是调查对象的一般人口学特征，包括年龄、性别、文化程度、职业、家庭人数、收入等（见表1）；
二是调查对象的健康和医疗保障状况，包括是否患病、就诊方式、医疗花费、对医疗机构的满意度、购买商业医疗保险的状况等；
三是参加新型农村合作医疗（简称参合）农民的情况，包括知晓程度、了解途径、参加时间、意愿、筹资额、是否受益、受益额、满意度和期望值等；
四是未参合农民的情况，包括试点地区未参合农民的原因、非试点地区农民对新农合的态度、承受能力、期望等。
表1被调查对象的主要人口学特征
本文拟在对上述调查内容进行分析的基础上，客观评价农村人口的医疗保障水平，审视和总结新农合在试点进程中取得的成绩、存在问题和发展障碍，运用二元Logistic回归分析农民参合的影响因素，以期为进一步完善农村人口医疗保障的制度设计，特别是如何稳步推进新农合提供一定的科学决策依据。
3农村人口医疗保障总体状况
3.1保障体系不健全，七成农民仍游离于医疗保障安全网之外
据测算，山东省新农合覆盖率新农合“覆盖率”指实际参加新农合的人数/农村人口总数。
为21.8%“21.8%”是根据《2004年山东省国民经济和社会发展统计公报》中提到的“山东省省市两级试点共有1370.6万农民参加新型合作医疗/农村人口总数”计算所得。
本文所有数据除个别并注明外，均为问卷调查数据。
。
调查显示，农村人口中购买商业医疗保险的比例为11.1%，享有其他社会医疗保险的比例为11.4%（扣除其中12.9%的重叠、交叉部分据我们的统计和分析，既参加新农合，又购买商业医疗保险或同时拥有其他社会医疗保险的农民比例为12.9%。
），山东省享有一定程度医疗保障的农村人口比例为31.4%。
但山东省目前尚未建立起适合省情的、比较健全的农村医疗保障体系和发展模式，仍有70%的农民在生病时缺乏最起码的医疗保障。
而广大贫困地区的贫困人口、老年人口等弱势群体则构成了这些医疗保障缺失人群的主体。
3.2农村人口的健康和医疗保障水平较低，因病致贫、需住院未住院、自我医疗“自我医疗”指患者不去医院就诊，而是跑到药店自行购药、医治。
的农民仍占有一定比例
据统计，2003年山东省农村居民两周患病未就诊率达48.4%，比城市高出13个百分点，农村居民人均医疗保健支出138.8元，仅相当于城市居民的1/3（王天瑞，2004）。
2003年山东省人均地区生产总值已经达到13661元（1700美元），农民人均纯收入3150元（山东统计年鉴，2004），农民生病去医院应该不是很困难的事情，但越来越多的农民却看不起病。
调查显示，“因病、伤或分娩需要住院但未去住院”的农民比例为8.5%；
在对“需要住院但未住院”原因的选择上，高达86.9%的农民选择“去医院花费太高，承受不起”；
有19.9%的农村患者采取自我医疗，更有5.0%的农民在生病时干脆“不治忍着”，这对农民健康构成极大威胁。
调查对象中农村贫困户比例为9.8%，36.4%的贫困户反映是由于“疾病、损伤等原因”导致，疾病仍然是农民致贫或返贫的最主要原因，因病致贫的农民占调查对象的3.6%。
图1农民对三级医疗机构不满意的主要原因比较
3.3政府在农村人口医疗保障方面的作为不够
政府对于农村人口的医疗保障负有不可推卸的责任。
但长期以来，卫生资源分配与需求呈“倒三角”形，很多地方县、乡财政困难、重视不够，以致投入逐年减少，城乡差距拉大。
受政府长期补偿机制不足的限制，农村公共预防保健服务长期“营养不良”。
不仅如此，政府也未能承担起对农民的预防和健康教育。
至今已历经10多年的“全国亿万农民健康促进行动”1994年由卫生部等九部委联合开展，当时称“全国九亿农民健康促进行动”。
，旨在普及基本卫生知识，倡导科学文明健康的生活方式，提高亿万农民健康素质。
但“没听说过”这一行动的农民比例高达99.3%，87.1%的农民表示“从未接受过来自县、乡政府或村两委的有关预防和健康方面的教育”。
农民无时不在期待生病时能够得到来自政府的保障。
新农合让农民看到了一点希望，但目前政府的努力距农民的期待仍很远，近70%的农民认为政府“还应承担更多责任”。
3.4农村基层医疗卫生服务机构建设滞后，服务能力有待提高
调查显示，农民对三级医疗卫生机构各有怨言：
最不满意的是处于最上层的市、县级医疗机构，40.5%的农民将其列为“最不满意的医疗机构”，只有13.8%的农民在患病时将其作为首选就诊地点；
对于乡镇卫生院，37.4%的农民将其列为“最不满意的医疗机构”，仅8.5%的农民在患病时选择乡镇卫生院；
对于村卫生室（所），高达53.5%的农民患病时将其作为首选就诊地点，尽管如此，也有20.7%的农民将其列为“最不满意的医疗机构”，这种既爱又恨的原因可用“择其恶小而为之”――无奈的选择来解释。
图1显示了农民对于三级医疗卫生机构“不满意的主要原因”选择。
4新型农村合作医疗试点状况
山东省自2003年开展新农合试点工作以来，总体进展顺利并取得较大成效。
2003年试点伊始首批确立7个省级试点县（市、区），第一年度周期有239.79万人参加新农合，参合率“参合率”指实际参加新农合的人数/新农合所覆盖的人数。
达82.1%,筹集资金5971.3万元，为113.4万参合农民报销医药费用4127.3万元，参合农民受益率“受益率”指受益农民人数占参合农民人数的比例。
达47.3%。
2004年确立的19个省级试点县（市、区）有618.91万人参加合作医疗，参合率为66.4%，共筹集资金1.14亿元，为173.76万人次报销医药费3846.75万元。
另外，全省还有15个设区的市进行了市级试点，共启动了43个县（市、区）的190个乡镇，参合农民达504万人，筹资总额达1.24亿元。
2004年11月，山东省卫生厅、财政厅、农业厅按照《省级新型农村合作医疗试点县（市、区）年度工作考核标准（试行）》，7个首批省级试点县（市、区）进行了年度工作考核。
结果表明，7个县（市、区）都初步建立了新农合管理体制、筹资机制和运行机制，均达到合格标准（山东省卫生厅等，2004）。
总体而言，新农合试点工作开局良好，对缓解试点地区农民因病致贫、返贫发挥了积极作用，得到多数农民的肯定和认同。
但新农合在推进过程中也不可避免地出现一些问题和发展障碍，也遭遇到农民的等待、观望、怀疑甚至抵触等态度。
4.1新型农村合作医疗制度设计存在一定缺陷，很难充分发挥保障作用
报销透明度和筹资水平较低。
表2从农民的角度，对新农合存在的主要问题进行了排序：
除了“药价太高”这个沿袭多年的顽疾，“报销不能及时公开透明，老百姓得不到真正的实惠”则是农民反映最多的问题；
而制度对低筹资水平的设定则是导致新农合低保障能力的重要原因；
23.3%的农民选择“担心财政不能常年支持，该项制度不会长久”，这在一方面反映了新农合的宣传力度不够，未能通过有效的宣传从思想上打消农民的顾虑；
另一方面也反映了新农合在政策制定上未能对出现的各种风险进行有效规避作出详细说明。
表2试点地区农民认为新农合存在的主要问题
注：
该题为多选题，因此各选项比例之和超过100%。
补偿偏低，方案不合理。
以沿海经济发达地区J市住院报销标准的有关规定为例，见表3。
参合农民在一级医疗机构住院报销的起付线最低且报销比例较高，越往上一级，起付线越高且报销比例越低，这种规定和导向在试点地区极为普遍。
且不论农民需要住院的几率低、因之而得到报销的可能性小，即使需要住院，大多农民出于对基层医疗机构技术水平低和设备环境差的考虑，往往求医于更高一级的医疗机构，而这意味着繁琐的转院手续（如果转院得不到批准，则“无故转诊者不予报销”）及较低的报销标准，这就为参合农民受益设置了过多限定和过高门槛。
对于这种“鼓励农民在基层医疗机构就诊”的导向，有的农民认为这是政府在“帮着狼抓羊”，抵触情绪非同寻常。
表3J市新型农村合作医疗住院报销标准规定
“一级定点医疗机构”指乡镇级医疗机构；
“二级定点医疗机构”指市（县）级医疗机构；
“三级定点医疗机构”指地区市级医疗机构。
4.2不同特征农村人口对新型农村合作医疗的保障需求和承受能力不同
不同收入。
人均年收入在1000元（山东省的农村贫困标准）以下的农民有55.6%的迫切需要解决大病住院费用；
收入在1001～3150元（山东省2003年的农民年人均纯收入）之间经济状况一般的农民，要求“既解决一般门诊费用又解决大病住院费用”的比例高达65.6%；
收入在3151～5000元之间的较富裕农民，对这三种保障程度的期待比较均匀；
而人均年收入在5001元以上的富裕农民则对“一般门诊”的保障不屑一顾。
调查还显示，农民收入与个人筹资额的承受能力呈高度正相关关系，14.8%的年收入在3150元以上的农民可以承担30元以上的筹资额。
不同年龄、职业和文化程度。
不同年龄农民对新农合保障程度的需求差异不大，但60岁以上的参合农民对“解决大病住院费用”的需求最高、最迫切。
农民对新农合个人筹资额的承受能力较高的年龄段是20～59岁，与这个年龄段的农民收入相对较高有直接关系；
对新农合个人筹资额承受能力强的主要是从事个体工商经营的农民和成为乡镇、村企业职工的农民，也是与从事这些职业的农民收入较高有直接关系；
而随着文化程度的提高，农民对新农合个人筹资额的承受能力都成上升势头，这说明文化程度影响到农民对新农合的认识、理解和参与。
4.3诸多因素影响和制约着农民参加新型农村合作医疗
农民是经济理性的，对于是否参合，他们会在自身的约束条件下作出自认为“最优”的选择。
调查发现，诸多因素影响和制约着农民参合。
为进一步辨清各因素对农民参合的影响方向和程度，我们运用二元Logistic回归进行了分析，见表4。
表4农民参加新型农村合作医疗影响因素的Logistic回归
样本量＝251，模型卡方75.362（p<
0.01），伪确定系数＝0.375。
在模型中，因变量是农民是否参合，是二分类变量。
在10个自变量中，年龄和家庭人口数是间距变量，其他变量都是分类变量。
文化程度以文盲半文盲为参照类，设立“小学”、“初中”、“高中及以上”三个虚拟变量；
职业以务农为参照类，其他职业合并设立为虚拟变量“非务农”；
收入经过分组，成为分类变量，以2000元以下为参照类，设立“2000～4000元”、“4000～6000元”和“6000元及以上”三个虚拟变量；
地区经济发展水平以西部经济欠发达为参照类，设立“中部较发达地区”和“东部发达地区”二个虚拟变量；
对新农合是否满意，设置“满意”为虚拟变量；
对新农合的知晓程度，以不知道具体细节为参照类，将大致了解和很明白合二为一设立虚拟变量“知晓”；
对了解新农合的途径，将县、乡、村干部宣传设立为虚拟变量“宣传”，其他途径合并为参照类。
回归结果表明，伪确定系数R?
?
2为0.375，说明这一模型可以解释农民是否参合的37.5%。
在各影响因素中新农合的宣传力度、农民满意程度、收入、文化程度和地区经济发展水平这五个变量在统计上显著，其他变量不显著。
新农合的宣传力度、农民满意程度、收入与农民参合都是高度正相关，说明随着他们的提高，农民更倾向于参合。
就参合发生比率而言，接受县、乡、村干部宣传的农民是未接受县、乡、村干部宣传农民的3.35倍；
对新农合满意农民是不满意农民的4.38倍；
随着收入的提高，农民参合的发生比率迅速上升。
文化程度的回归系数为负，说明文化程度较低的农民对新农合有着较高的认同；
地区经济发展水平的回归系数也为负，说明越是经济发达地区的农民越不倾向于参合，应该是这些地区的新农合制度设计与农民需求不符（主要是低水平保障与较高需求的矛盾）所致。
虽然在统计上不显著，但是家庭人口数的回归系数为负可以解释为：
相对人数少的家庭，人数多的家庭一方面对医疗风险有较强的家庭保障功能（这部分替代了农民对外部保障的需求）；
另一方面所需的较多筹资额（新农合要求以家庭为单位参加）可能对农民参合也是一种制约。
年龄的回归系数为负则说明，年龄稍长、经济和身体健康状况都稍差的农民不倾向于参合，这也正是新农合在试点过程中所遭遇到的“逆选择”的表现。
4.4新型农村合作医疗的开展力度和实施效果滞后于经济社会发展水平
表5山东省新农合开展情况及与全国、与部分省市的比较（2004）
数据来源：
根据《中华人民共和国2004年国民经济和社会发展统计公报》、《2004年山东省国民经济和社会发展统计公报》及有关网站（卫生部网站、中国新型农村合作医疗网、山东省新型农村合作医疗网）提供的资料和数据、课题组调查数据等整理。
①本表时间截止到2004年12月，但由于资料不全，有的省、市的数据并非都截止到2004年12月，表中已注明。
②“山东”栏，“A”指2003年首批确立的7个省级试点县（市、区）运行第一周期的数据；
“B”指2004年第二批确立的19个省级试点县（市区）的数据；
“C”指山东省、市两级试点合计数据。
③“广东”栏，“受益农民”和“已报销”两列数据指住院补助。
与全国平均水平相比，山东省2003年首批确立的7个省级试点县（市、区）在运行第一周期时，参合率要高于全国平均水平，但受益农民比例要低近13个百分点，人均受益额也比全国平均水平低；
而2004年第二批确立的19个省级试点县（市、区）中，无论参合率、受益比例、人均受益额，较之2003年首批试点县（市、区）、较之全国平均水平都有较大幅度下降。
这就造成山东省总体（省、市两级试点合计）而言，受益农民的比例比全国平均水平低近32个百分点，人均受益额也低7.5元，显示出山东省新农合的开展力度和效果相对滞后（见表5）。
与上海、广东、浙江等经济发达地区相比，山东省差距明显。
尽管广东、浙江两省受益农民比例都不到3%，但他们侧重大病住院补偿，人均受益额都在1100元以上。
山东省大都采取以补助住院（大额）医药费用为主、适当兼顾门诊（小额）医药费用补助的方法。
与人均地区生产总值与山东相当的江苏、与不如山东的黑龙江、河北、河南等省相比，也不容乐观。
4.5贫困地区试点工作较难开展
一些经济欠发达地区（如临沂沂水县、菏泽东明县），尽管当地政府积极争取成为省级试点，但毕竟经济发展水平不高、地方财政无力多支持、农民支付能力不强、合作医疗原有工作基础薄弱等是难以回避且无法在短期内得到改善的现实，再加上宣传不到位、筹资水平低、报销额度小、农民信任度不高等原因，造成这些地区的新农合试点工作举步维艰。
临沂沂水县规定个人筹资标准为5～20元，据调查，绝大多数农民是按照5元的最低要求交的，即便如此，该县的参合率也只有56.1%，菏泽东明县的参合率只有39.5%，枣庄滕州可能是因为将个人筹资标准定为15元超出农民承受能力，导致参合率仅为11.1%。
4.6非试点地区农民对新农合有较高期待，但也顾虑重重
调查显示，37.1%的非试点地区农民听说过这项制度。
67.0%的农民“非常希望本地开展这项工作”，19.6%的农民表示“无所谓”，7.2%的农民“不希望，但如果开展并且上面有要求的话，也可以参加”，仅有6.2%的农民“非常不希望，如果开展也不愿意参加”。
看来非试点地区农民对新农合已经有一定知晓，并对其充满较高期待，这对于今后新农合在这些地区的顺利推广非常有利。
但非试点地区农民对新农合也表现出顾虑重重的一面，表示“即使本地开展这项制度也不会参加”的农民中，66.7%的农民将原因解释为“对此事不信任，怕不能公平、及时报销”；
33.3%的农民认为参合“会给自己的经济带来一定负担”；
25%的农民“感觉自己身体好，不愿花冤枉钱”该题为多选题，因此各选项比例之和超过100%。
可见新农合在非试点地区若想顺利推进还需要做好很多配套工作。
5结论
通过对山东省450份有效问卷调查资料的分析，本文发现，尽管新农合为农村医疗保障注入了新的活力，但农村医疗保障仍存在一些亟待解决的问题，其中如何加大政府作为力度、构建多层次农村医疗保障体系并合理选择发展模式首当其冲。
而如何完善新农合的制度设计、提高参合率从而促其稳步发展则是当前非常急迫的任务。
实证分析表明，新农合的宣传力度、农民满意程度、收入、文化程度和地区经济发展水平是影响农民参合进而影响新农合可持续发展的重要因素，可以将他们作为今后稳步推进新农合的切入点。
针对农民收入难以在短期内得到大幅度提高的现实，要想将更多农民纳入这项制度，只能通过转移支付、通过对贫困地区予以财政倾斜、对贫困户提供补贴、实行合作医疗与医疗救助相结合等措施来实现。
同时，做出适合地区经济发展水平的新农合制度设计、加大宣传力度、提高农民满意程度，特别是后两者是非常必要并极易做到的。
农村人口也有公平地享受基本医疗保健服务的权利。
医疗保障理应不分地域和身份、以不同形式覆盖所有公民，即使再贫困的公民也能够获得基本医疗保障，并在紧急情况下能够及时获得医疗救助。
农村人口的医疗保障任重而道远，尽管如此，我们必须为之努力。
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