新农合定点医疗机构考核办法.docx
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新农合定点医疗机构考核办法
会宁县新型农村合作医疗定点医疗机构
考核办法（试行）
为进一步加强对定点医疗机构的监督管理，保障参合农民的基本权益，保证新农合基金安全合理有效使用，根据《中共会宁县委会宁县人民政府关于建立2011年会宁县新型农村合作医疗制度的实施方案（试行）》（县委发［2011］36号）中相关规定，制定本办法。
第一章 总 则
第一条 定点医疗机构考核目的：
促进全县各级新农合定点医疗机构高度重视参合农民的就医和补偿工作，让参合农民能够得到公平合理的医疗服务和公正及时的费用补偿，确保全县新农合基金安全运行和各项工作健康发展，逐步提高参合农民受益程度和受益水平。
第二条 定点医疗机构考核原则：
坚持公平、公正、公开的原则；坚持符合政策、农民满意、注重实效的原则。
第二章 定点医疗机构管理
第三条 定点医疗机构要成立新农合管理办公室，中心卫生院和县级医疗卫生机构至少配备3名以上专（兼）职经办人员，一般卫生院至少配备2名以上专（兼）职经办人员。
第四条 定点医疗机构必须设置新农合就医补偿流程图和政策宣传栏，公布单病种定额付费标准和门诊、住院补偿额度标准，每月公开参合农民在本单位医药费用补偿情况，公示举报电话。
第五条 定点医疗机构首诊医生在诊疗活动时应详细核对参合患者的《新农合管理卡》、《新型农村合作医疗证》、《慢性病就诊卡》和身份证或户口本。
第六条 定点医疗机构要建立健全各项诊疗规范、人员岗位职责和新农合管理等相关规章制度；加强医德医风建设，不推诿病人，认真落实转院申批和双向转诊制度；严格执行各级各类医疗收费价格政策，杜绝乱收费、多收费、分解收费等不合理收费现象；坚持合理检查、合理治疗、合理用药。
第七条 定点医疗机构要按照“一级统筹、两级管理、三级直报”的新农合管理模式，加强本单位和辖区内参合农民就诊管理，严格执行现场垫付制度（除转外、外出参合住院患者），参合农民只交清自付部分，补偿部分由定点医疗机构与县合管办按规定结算。
第八条 定点医疗机构经办人员要按时准确审核本单位参合农民就医资料；乡镇卫生院要全面加强辖区内村卫生室门诊统筹的管理和考核，要认真审核转外、外出参合人员的住院医疗资料，对每位住院患者进行审核前入户访问。
第九条 定点医疗机构必须严格执行药品集中统一招标采购和《会宁县新型农村合作医疗基本用药目录》；乡镇卫生院和村卫生室只能使用《国家基本药品目录》和《甘肃省国家基本药物增补目录》（2011年版•基层部分），并严格执行药品零差率销售；临床医师要严格按照《处方管理办法》；慢性病用药量不得超过7天，不得使用与病种无关的药品。
第十条 定点医疗机构要积极创造条件，全部使用省级新农合管理平台，县乡级定点医疗机构要完成医院管理系统（HIS）和省级新农合管理系统的有效衔接，方便参合农民就诊，提高管理水平。
第十一条 定点医疗机构要严格执行新农合基金专账专户管理和各项财经纪律，确保新农合基金安全。
严禁协同参合农民冒名顶替补偿和违规挂床住院；严禁与参合患者串通，造假发票、假病历、记空账；严禁将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品；严禁提供虚假病历、证明、处方和收据。
第三章 考核内容
第十二条 考核的主要内容：
1、各定点医疗机构合管办工作人员和办公场所设置情况。
2、宣传栏和公示栏的设置及运行情况。
3、县、乡、村级定点医疗机构门诊统筹总额预付医药费用补偿情况。
4、县、乡、村级定点医疗机构门诊慢病补偿情况。
5、住院病人的管理情况。
6、参合住院病人出院结算、报销垫付,参合出院病人费用报销领款收据持有情况。
7、住院单病种定额付费制度执行情况。
8、国家基本药物制度、药品集中统一采购和药品零差率销售补助执行情况。
第四章 考核组织程序
第十三条 县卫生局组织相关人员采取“月抽查、季考核”的方式，对各级定点医疗机构新农合运行进行定期考核与不定期检查考核。
县合管办负责对各级定点医疗机构的日常监督管理。
考核内容包括门诊统筹总额预付考核、门诊慢性病考核、住院统筹考核和基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销售补助考核。
第十四条 县、乡两级定点医疗机构由县合管办组织考核，村级定点医疗机构以乡镇合管办和卫生院组织考核为主，县合管办按一定比例抽查考核。
县合管办对县级定点医疗机构每月考核一次，对乡村级定点医疗机构每季度考核一次；乡镇合管办和卫生院对村级定点医疗机构每月考核一次。
不定期抽查根据运行情况每月随时进行督查考核。
第五章 考核标准
第十五条 对定点医疗机构的考核采取分项评分制。
考核结果分为合格和不合格二个等次，考核评分高于60分的为合格，低于60分的为不合格。
第十六条 实行定点医疗机构考核评分与定点医疗机构新农合结算补偿费用拨付相结合、月抽查与季考核相结合和新农合补偿费用拨付与药品零差率补助拨付相结合的办法，县合管办每月审核时根据考核结果，对拨付的新农合报销费用做相应扣减:
１、门诊统筹总额预付考核评分每降低1个百分点，对本单位门诊统筹总额预付资金按1%比例扣减；
２、门诊慢病考核评分每降低1个百分点，对本单位门诊慢病拨付资金按1%比例扣减；
３、住院统筹考核评分85分以上不扣减，低于85分的以85分为起点每降低1个百分点，对本单位住院统筹拨付资金按1%比例扣减；
4、基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销售补助考核评分每降低1个百分点，对本单位药品零差率销售补助资金按1%比例扣减；
5、定点医疗机构在月抽查中存在的问题，县合管办每月审核时根据抽查结果，对拨付的新农合补偿费用按相关规定进行扣减。
（具体考核标准见附表）
第六章 奖惩
第十七条 对严格执行新农合政策规定，经综合评分，服务质量特别优良的定点医疗机构，年终由县卫生局和县合管办予以表彰奖励。
第十八条定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一的，县合管办不予或暂缓审核、结算，定点医疗机构垫付的新农合补偿款由定点医疗机构自行承担，对单位和单位负责人、直接责任人进行不良行为登记：
1、处方书写不规范，一次开具超过规定天数用药量的；
2、参合患者补偿资料不全的；
3、未执行药品相关管理制度的；
4、定点医疗机构对本单位或辖区就诊参合农民管理不规范的；
5、推诿病人和不执行逐级转诊制度的。
第十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格，追回新农合补偿款，建议有关部门（单位）给予定点医疗机构主要负责人或直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：
1、对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响新农合工作正常进行的；
2、帮助患者冒名顶替补偿或违规挂床住院套取新农合资金；
3、提供假病历、证明、处方和收据套取新农合资金；
4、将自费药品及生活用具串换成可补偿的药品套取新农合资金；
5、不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征；
6、不按要求建立专户专账管理的；
7、违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；
8、对县、乡两级定点医疗机构考核为不合格的，对村级定点医疗机构考核不合格追究村卫生室负责人和所属乡镇卫生院院长责任。
9、未按规定进行各项公示等其他违反新农合管理规定的行为。
第二十条 本办法自公布之日起执行。
附件：
1、会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（县级）
2、会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（县级）
3、会宁县新型农村合作医疗住院统筹考核标准（县级）
4、会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（乡级）
5、会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（乡级）
6、会宁县新型农村合作医疗住院统筹考核标准（乡级）
7、会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（村级）
8、会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（村级）
9、会宁县基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销售补助考核标准
主题词：
新农合定点医疗机构考核办法通知
会宁县卫生局2011年4月日印发
附件1
会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（县级）
单位名称：
总得分：
考核项目
考核内容
合格标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分
原因
得分
一、门诊现场垫付（40分）
1.1垫付情况
抽查资料全部按照政策规定比例垫付。
25
抽查发票、结算单、院内HIS系统电子处方：
不少于100张，少于抽取量的全额抽取；现场核实。
核查和抽查每出现一例未按规定比例垫付扣1分；无故不给农民垫付查实一例扣10分。
1.2垫付管理情况
门诊发票、门诊补偿凭证收集完整、规范，并编号装订，门诊补偿凭证上有患者或家属签字或按手印，并记录联系电话。
10
查阅门诊发票和门诊补偿凭证是否编号装订。
电话联系核实是否告知垫付情况及补偿是否真实。
资料收集内容不完整、不规范，每缺一项扣0.5分，每出现1例未将垫付情况告知患者扣1分，扣完为止。
补偿不真实查实一例该项不得分。
1.3就诊人员身份核实
严格审核就诊人员参合情况，杜绝借证、卡就医行为。
5
在补偿现场核实。
经举报或现场核实有借证、卡就医或冒名顶替行为发现一例扣5分。
二、医疗质量（35分）
2.1诊疗规范
按照新型农村合作医疗诊疗规范提供医疗服务。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方。
按《会宁县卫生局关于印发全县医疗机构实施医疗质量内部评价开展处方、病历点评工作实施方案的通知》（会卫发［2010］215号）文件考核，每发现一例扣1分。
2.2合理用药
合理使用抗生素和激素。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方统计。
同2.1项扣分标准。
2.3合理治疗
合理控制输液治疗。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方统计。
2.4处方规范管理
不分解处方。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方并在补偿现场核实。
2.5国家基本药物制度、药品“五统一”管理执行情况及各项优惠政策
严格落实药品国家基本药物制度、执行药品“五统一”管理和中成药、中药饮片、院内中药制剂及基层实用中医药适宜技术各项优惠政策。
10
查看进药凭证、门诊补偿凭证和相关资料。
未执行国家基本药物制度、药品“五统一”管理或中成药、中药饮片、院内中药制剂及基层实用中医药适宜技术各项优惠政策的不得分。
2.6基金使用率
门诊统筹总额预付基金使用率应大于90%。
5
现场统计。
门诊统筹总额预付基金使用率小于90%每降低一个百分点扣一分，扣完为止。
2.7合理使用资金
未出现骗取、套取新农合资金现象。
一票否决制
通过对群众访谈、信访、电话调查等。
查出或举报核实有套取、骗取资金的实行一票否决，扣100分。
三、工作管理（25分）
3.1管理与工作环境
合管办工作人员和办公场所设置符合相关要求。
建立相应的规章制度。
5
现场查看。
未明确专人负责新农合管理考核的扣2分；未按要求设置办公场所扣2分；未建立相应的规章制度扣1分。
3.2门诊补偿信息录入
及时录入门诊补偿信息。
5
查看新农合信息系统。
不按要求录完处方信息的不得分。
3.4政策宣传培训
做好医务人员和参合农民的新农合门诊统筹总额预付政策宣传工作。
4
现场提问医务人员、患者及家属。
医务人员对新农合门诊统筹总额预付政策不知晓或有意对政策做反宣传的一次扣4分。
3.5报销情况公示
有规范的宣传公示栏,并按月公示报销情况。
3
实地查看。
无规范的公示栏、举报箱、举报电话或有公示栏但未按月公示的该项不得分。
注：
此表为县卫生局对县级医疗机构月考核和年考核表。
考核组签名：
县级医疗机构负责人签名：
年月日
附件2
会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（县级）
单位名称：
总得分：
考核项目
考核内容
合格标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分
原因
得分
一、门诊慢病现场垫付（40分）
1.1垫付情况
抽查资料全部按照政策规定比例垫付。
25
抽查发票、结算单、院内HIS系统电子处方：
不少于100张，少于抽取量的全额抽取；现场核实。
核查和抽查每出现一例未按规定比例垫付扣1分；无故不给农民垫付查实一例扣10分。
1.2垫付管理情况
门诊发票、门诊补偿凭证收集完整、规范，并编号装订，门诊补偿凭证上有患者或家属签字或按手印，并记录联系电话。
10
查阅门诊发票和门诊补偿凭证是否编号装订。
电话联系核实是否告知垫付情况及补偿是否真实。
资料收集内容不完整、不规范，每缺一项扣0.5分，每出现1例未将垫付情况告知患者扣1分，扣完为止。
补偿不真实查实一例该项不得分。
1.3就诊人员身份核实
严格审核就诊人员参合情况，杜绝借证、卡就医行为。
5
在补偿现场核实。
经举报或现场核实有借证、卡就医或冒名顶替行为发现一例扣5分。
二、医疗质量（35分）
2.1诊疗规范
按照新型农村合作医疗诊疗规范提供医疗服务。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方。
按《会宁县卫生局关于印发全县医疗机构实施医疗质量内部评价开展处方、病历点评工作实施方案的通知》（会卫发［2010］215号）文件考核，每发现一例扣1分。
2.2合理用药
合理使用抗生素和激素。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方统计。
同2.1项扣分标准。
2.3合理治疗
合理控制输液治疗。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方统计。
2.4处方规范管理
不分解处方。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方并在补偿现场核实。
2.5国家基本药物制度、药品“五统一”管理执行情况及各项优惠政策
严格落实药品国家基本药物制度、执行药品“五统一”管理和中成药、中药饮片、院内中药制剂及基层实用中医药适宜技术各项优惠政策。
10
查看进药凭证、门诊补偿凭证和相关资料。
未执行国家基本药物制度、药品“五统一”管理或中成药、中药饮片、院内中药制剂及基层实用中医药适宜技术各项优惠政策的不得分。
2.6门诊慢病的认定
为门诊慢病的认定提供真实的检查资料。
5
在门诊慢病认定中查看统计。
在门诊慢病的认定中提供虚假的检查资料每发现一例扣5分。
2.7合理使用资金
未出现骗取、套取新农合资金现象。
一票否决制
通过对群众访谈、信访、电话调查等。
查出或举报核实有套取、骗取资金的实行一票否决，扣100分。
三、工作管理（25分）
3.1管理与工作环境
合管办工作人员和办公场所设置符合相关要求。
建立相应的规章制度。
5
现场查看。
未明确专人负责新农合管理考核的扣2分；未按要求设置办公场所扣2分；未建立相应的规章制度扣1分。
3.2门诊补偿信息录入
及时录入门诊补偿信息。
5
查看新农合信息系统。
不按要求录完处方信息的不得分。
3.4政策宣传培训
做好医务人员和参合农民的新农合门诊慢病政策宣传工作。
4
现场提问医务人员、患者及家属。
医务人员对新农合门诊慢病政策不知晓或有意对政策做反宣传的一次扣4分。
3.5报销情况公示
有规范的宣传公示栏,并按月公示报销情况。
3
实地查看。
无规范的公示栏、举报箱、举报电话或有公示栏但未按月公示的该项不得分。
注：
此表为县卫生局对县级医疗机构月考核和年考核表。
考核组签名：
县级医疗机构负责人签名：
年月日
附件3
会宁县新型农村合作医疗住院统筹考核标准（县级）
单位名称：
总得分：
考核项目
考核内容
合格标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分
原因
得分
一、住院现场垫付（40分）
1.1住院登记册、网络登记及实际在床病人是否相符
住院登记册、网络登记及实际住院病人相符
15
现场查看。
住院登记册住院病人人；
网络登记住院病人人；
实际住院病人人。
不相符不得分。
1.2垫付情况
抽查资料全部按照政策规定比例垫付。
10
抽查病历和结算单：
病历不少于10份，少于抽取量的全额抽取；现场核实：
在抽取的病历中随机选2户电话联系核实。
核查和抽查每出现一例未按规定比例垫付扣1分；无故不给农民垫付查实一例扣10分。
1.3垫付管理情况
入院登记及病历书写完整，规范。
住院补偿凭证上有患者或家属签字或按手印，领款收据上记录联系电话。
10
查阅住院登记册和病历。
登记内容不完整，每缺一项扣0.5分，扣完为止。
1.4就诊人员身份核实
严格审核就诊人员参合情况，杜绝借证、卡就医行为。
5
在病房中检查核实。
经举报或检查核实有借证、卡就医或冒名顶替行为发现一例扣5分。
二、医疗质量（35分）
2.1诊疗规范
按照新型农村合作医疗诊疗规范提供医疗服务。
5
抽查病历。
按《会宁县卫生局关于印发全县医疗机构实施医疗质量内部评价开展处方、病历点评工作实施方案的通知》（会卫发［2010］215号）文件考核，每发现一例扣1分。
2.2合理用药
合理使用抗生素和激素。
5
抽查病历。
同2.1项扣分标准。
2.3合理治疗
合理控制输液治疗
5
抽查病历统计。
2.4因病施治
严格按入院标准收治住院病人，不诱导门诊病人住院和挂床住院。
5
查看住院记录。
病房中检查住院病人。
不严格按入院标准收治住院病人，挂床住院和诱导门诊病人住院的不得分。
2.5药品国家基本药物制度、药品“五统一”管理执行情况及各项优惠政策
严格落实药品国家基本药物制度、执行药品“五统一”管理制度和中成药、中药饮片、院内中药制剂、基层实用中医药适宜技术各项优惠政策。
10
查看进药凭证、住院补偿凭证和相关资料。
未执行药品国家基本药物制度、药品“五统一”管理或中成药、中药饮片、院内中药制剂、基层实用中医药适宜技术各项优惠政策的不得分。
2.6住院次均费用控制
严格执行《医疗机构服务协议书》规定的住院次均费用。
5
现场查看统计。
超过《医疗机构服务协议书》规定的住院次均费用的扣5分
2.7合理使用资金
未出现骗取、套取新农合资金现象。
一票否决
通过对群众访谈、信访、电话调查等。
查出或举报核实有套取、骗取资金的实行一票否决，扣100分。
三、工作管理（25分）
3.1管理与工作环境
合管办工作人员和办公场所设置符合相关要求。
5
现场查看。
未明确专人负责新农合管理考核的扣2分；未按要求设置办公场所扣2分；未建立相应的规章制度扣1分。
3.2执行住院单病种定额付费制度
住院单病种病人数达到住院病人总数的20%
10
现场查看。
未达到比例不得分。
3.3政策宣传培训
做好医务人员和参合农民的新农合住院统筹政策宣传工作。
5
现场提问医务人员、患者及家属。
医务人员对新农合住院统筹政策不知晓或有意对政策做反宣传的一次扣4分。
3.4报销情况公示
有规范的宣传公示栏、举报箱、举报电话,并按月公示报销情况。
5
实地查看。
无规范的公示栏、举报箱、举报电话或有公示栏但未按月公示的该项不得分。
注：
此表为县卫生局对县级医疗机构月考核和年考核表。
考核组签名：
县级医疗机构负责人签名：
年月日
附件4
会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（乡级）
单位名称：
总得分：
考核项目
考核内容
合格标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分
原因
得分
一、门诊现场垫付（40分）
1.1垫付情况
抽查资料全部按照政策规定比例垫付。
25
抽查发票、结算单、复式处方或院内HIS系统电子处方：
卫生院不少于100张，每个卫生室不少于50张，少于抽取量的全额抽取；现场核实：
在抽取的处方中随机选5户入户核实。
核查和抽查每出现一例未按规定比例垫付扣1分；无故不给农民垫付查实一例扣10分。
1.2垫付管理情况
门诊垫付登记、门诊发票及门诊补偿凭证收集完整、规范，并编号装订，门诊补偿凭证上有患者或家属签字或按手印，并记录联系电话。
10
查阅门诊垫付登记册；查阅门诊发票、复式处方和门诊补偿凭证是否编号装订。
电话联系或入户核实核实是否告知垫付情况及补偿是否真实。
登记内容不完整，每缺一项扣0.5分，每出现1例未将垫付情况告知患者扣1分，扣完为止。
补偿不真实查实一例该项不得分。
1.3就诊人员身份核实
严格审核就诊人员参合情况，杜绝借证、卡就医行为。
5
走访核实。
经举报或走访核实有借证、卡就医或冒名顶替行为发现一例扣5分。
二、医疗质量（35分）
2.1诊疗规范
按照新型农村合作医疗诊疗规范提供医疗服务。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方或复式处方。
按《会宁县卫生局关于印发全县医疗机构实施医疗质量内部评价开展处方、病历点评工作实施方案的通知》（会卫发［2010］215号）文件考核，每发现一例扣1分。
2.2合理用药
合理使用抗生素和激素。
5
抽查院内HIS系统中的电子处方或复式处方。
同2.1项扣分标准。
2.3合理治疗
合理控制输液治疗
5
抽查院内HIS系统中的电子处方或复式处方统计。
2.4处方规范管理
不分解处方
5
抽查院内HIS系统中的电子处方或复式处方及实地走访。
2.5基金使用率
门诊统筹总额预付基金使用率应大于90%。
5
现场统计。
门诊统筹总额预付基金使用率小于90%每降低一个百分点扣一分，扣完为止。
2.6药品国家基本药物制度、药品“五统一”管理、各项优惠政策及药品零差率执行情况
严格落实药品国家基本药物制度、执行药品“五统一”管理制度和中成药、中药饮片、院内中药制剂、基层实用中医药适宜技术各项优惠政策。
落实药品零差率制度。
10
查看进药凭证、门诊补偿凭证和相关资料。
未执行药品国家基本药物制度、药品“五统一”管理或中成药、中药饮片、院内中药制剂、基层实用中医药适宜技术各项优惠政策及未执行药品零差率制度不得分。
2.7合理使用资金
未出现骗取、套取新农合资金现象。
一票否决制
通过对群众访谈、信访、电话调查等。
查出或举报核实有套取、骗取资金的实行一票否决，扣100分。
三、工作管理（25分）
3.1管理与考核
有乡对村的具体考核办法；明确专人负责此项工作，每月考核所有村卫生室，按考核结果及时拨付垫付资金。
5
现场查看相应规章制度、考核记录和拨付资金凭证。
未制定相关考核措施的扣2分；
未明确专人负责新农合管理考核的扣2分，未组织实施考核、未及时拨付垫付资金的不得分，并倒扣10分。
3.2门诊补偿信息录入
及时录入门诊补偿信息。
5
查看新农合信息系统。
不按要求录完处方信息的不得分分。
3.3乡村一体化管理
按县卫生局制订的相关规定进行一体化管理。
8
实在查看。
未实行一体化管理不得分。
3.4政策宣传培训
做好医务人员、村医和参合农民的新农合门诊统筹总额预付政策宣传和培训工作。
4
现场提问医务人
升级会员 