第七章 医疗管理.docx
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第七章医疗管理
第七章医疗管理
第一节医疗管理概述
一、医疗管理的概念
医院的医疗管理是指对医院医疗活动全过程所进行的组织、计划、协调和控制，使之处于应有的状态，并对变化了的客观环境有较强的适应性，达到最佳医疗效率和医疗效果的目的。
医院医疗管理是完成医疗任务主要手段，是影响整个医院管理水平的中心环节。
医院医疗管理主要指门诊，急诊和住院的医疗管理。
门诊室诊疗活动的第一线，进行一般的或初期的诊疗工作，解决大多数病人的诊疗问题。
急诊是诊疗和抢救重危首诊病人，留察疑难和未脱离危险期病人。
住院时对各种复杂疑难重症病人进行全面系统地治疗，是医疗活动的中心环节。
二、医疗管理的基本原则
1．病人第一的原则；
2．安全有效的原则；
3．首诊负责制的原则；
4．重点加强的原则。
三、医疗管理的职能
1．制定医疗管理计划
2．合理组织医疗技术力量
3．制定各项规章制度
4．做好医疗活动中的协调
5．检查评定医疗效果
第二节门诊管理
一、门诊工作的特点
1．病人集中并且流量大
2．门诊医生用于诊断和治疗的时间短暂
3．门诊工作是保证医疗质量的第一个关键环节
4．就诊环节多而复杂
5．门诊是方便而经济的医疗服务方式
二、门诊的工作流程
（一）分诊
（二）挂号
挂号的功能：
1．代行分诊；
2．收取挂号费；
3．建立新病历或发出调用存档病历的指令；
4．建立候诊顺序，并向病人交代候诊地点及大体就诊时间。
（三）候诊
（四）就诊
（五）医技科室检查及治疗
（六）取药
（七）离院、留院观察或入院
三、门诊类型
（一）按医院的科室设置
（二）按医院分级管理划分
（三）按就诊人的情况划分
1．按就诊人的健康情况及病情需要处理的迫切程度，门诊分为一般门诊（包括预约门诊和非预约门诊）、急诊和保健门诊。
2．按满足不同病人的需求，门诊分为基本医疗门诊和特需门诊。
四、门诊组织管理体制
（一）双重领导形式
（二）门诊部统一归口领导形式
第三节住院管理
一、住院诊疗管理的概念
住院诊疗管理是指对入院接受诊疗的病人提供良好的医疗服务，所实行的以病房管理为中心的全过程的管理活动。
二、住院诊疗管理的任务
1．为住院病人提供优质的诊疗服务；
2．为住院病人提供良好的诊疗条件和环境；
3．为医务人员和医学生提供临床实践场所；
4．为开展临床科研提供重要基地。
三、住院诊疗组织的特点
1．以病房管理为中心涉及多学科多部门的协作
2．以三级医生结构为核心，医疗业务活动为重点的管理体系
3．医疗功能的连续性、协同性、系统性和综合性
4．信息量大，内容丰富，反馈调节作用明显
四、住院诊疗的业务管理
（一）检诊
检诊是医疗决策的首要环节，检诊的内容包括采集病史、体格检查、常规检查和特殊检查等。
（二）查房
1．查房是病房最重要、最基本的医疗活动，是提高医疗质量的重要环节，也是培养下级医护人员的重要手段，必须严格执行。
2．查房的方式包括：
晨间查房、午后查房、夜间查房、危重病人查房和教学查房。
（三）会诊与病例讨论
1．会诊的方式包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、急诊会诊等。
2．病例讨论可分为疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论和临床病例讨论。
（四）治疗
（五）病例书写
1．病历的作用
（1）它是病人在医院中进行诊断、治疗经过的记录，具有法律效应；
（2）它是进行科研教学的重要资料；
（3）它是医院进行信息管理的最重要、最基本的资料。
2．病历书写的基本要求
（1）及时
（2）准确
（3）完整
（4）清晰
3．病历的质量评审
病例质量评审实行三级监督检查制度：
（1）一级自我监督是以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时做总评分；
（2）二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；
（3）三级评审由院指定病案管理专家评审。
（六）晨会与值班制度
这两种制度的基本目的是保持医疗工作的连续性。
（七）随访
随访是住院诊疗工作的延续，是开展家庭医学，进行全面综合性医疗服务的途径，应引起重视并成为制度。
第四节重点病人的诊疗管理
一、ICU的定义、类型
（一）ICU的定义
ICU是把需要特别诊疗和护理的急重危病人，集中在一个专治的病区或病室，采用专门的诊疗技术和仪器设备，实施加强诊疗、护理和监视的一种过渡性组织形式。
（二）ICU的类型
重症集中监护病房、冠心病监护病房、麻醉及术后监护病房、新生儿监护病房、肾透析病房等。
二、ICU的设计
1．ICU的选址
中心ICU应选在全院较中心的位置并与麻醉科及手术室相近。
2．ICU的规模
我国尚无统一标准，三级医院至少有4张床位以上的ICU。
3．ICU的平面布局
平面布局要做到：
（1）从中心监护台能观察到所有病人；
（2）病房宽敞，便于抢救；
（3）内分清洁区和非清洁区；
（4）有固定的放置药物、仪器及其他医疗用品的场所。
三、ICU的管理
1．ICU的组织结构
在院长领导下，实行科主任负责制
2．ICU的人员编制
各级医师总数与ICU总床位数之比为1.5—2.0:
1,护士总人数有总床位数之比为3—4:
1。
3．业务管理
（1）制定监护病房病人的入室、离室标准；
（2）建立一套严格的工作制度；
（3）严格执行消毒制度。
第五节急诊管理
一、医院急诊科
（一）急诊科的特点
1．时间性特别强；
2．随机性比较大；
3．病种涉及面广；
4．任务重、责任大；
5．医疗纠纷多。
（二）急诊科的管理体制和机构设置
1．急诊科的设置：
（1）把急诊工作作为医院门诊的一部分，属门诊部管理；
（2）与门诊部并列的科室。
2．人员配备的模式：
（1）独立型；
（2）半独立型；（3）轮转型
（三）急诊科的布局
1．有一相对独立的急诊区，有鲜明的标志；
2．有独立的出入口，运送病人的车辆可以直接开到入口处；
3．急诊科大门要宽敞，候诊走廊要宽大；
4．布局要减少病人穿叉和往返；
5．要求有利于预防交叉感染，保持通风和采光；
6．设立独立的挂号、收费、取药、检验、放射、住院处等或要靠近这些部门。
二、院前急救
（一）院前急救的内容
1．现场急救
2．搬运
3．监护运送
（二）院前急救的组织形式
我国的院前急救形式大致分为三种：
1．广州模式
是由急救指挥中心负责调度，以若干个医院急诊科为中心，实行分区域、分科负责急救工作的模式。
2．重庆模式
急救中心依托一家大医院的模式。
3．上海模式
医疗急救中心及所属分站与市内一些医院紧密协助的模式。
（三）院前急救的管理
1．我国院前急救存在的问题
（1）急救网络不全
（2）装备不好
（3）宣传不够，公众对急救医学服务体系及急救知识所知甚少。
2．急救管理措施
（1）健全通讯指挥系统
（2）健全急救车辆和车载急救设施
（3）加强急救人员的训练
（4）急救工作要适应本地区伤病员的特点
3.门诊的管理职能：
①要抓好门诊组织管理工作②要抓好门诊常规和标准化管理
③要经常检查评定门诊的诊疗质量管理。
4.内科系统管理
①业务特点——A.内科系统是临床诊疗的重点和临床各科的基础。
B.内科系统病种繁多、病情复杂。
C.内科系统同基础医学和以及科室联系广泛。
D.内科系统以药物治疗为基本手段
②管理要点——A.诊断工作：
a.掌握内科诊疗程序和方法
b.做好新病人、疑难病例的诊断工作c.抓好诊断质量的提高
B.治疗工作：
a.掌握内科治疗原则和方法b.组织重危病人的抢救
c.做好慢性病的治疗工作
C护理工作
4、手术为主的管理
管理要点——
（1）手术工作:
①术前管理（包括心理上的准备、正确及时的诊断、术前
讨论、做好术后安排等）
②术中管理（着重抓好协同配合、手术程序和操作规范管理）
③术后管理（手术后一定时间内必须严密观察病情）
（2）换药工作:
目的是检查伤口，注意清洗或消毒，以利伤口的愈合。
（3）消毒与无菌:
①消毒隔离制度②无菌技术管理
5、妇产科
管理要点——
（1）树立良好医德医风（医务工作人员必须有尊重妇女的品德和严肃文明的
工作作风）
（2）抓好“病”“健”分开诊治
（3）加强质量管理（4）严格实行探视制度
第八章护理管理
第一节护理管理概述
一、护理工作的作用和特点
（一）护理工作的地位和作用
1．护理工作在完成医疗任务中的作用；
2．护理工作在医院管理中的作用；
3．护理工作在医院卫生学管理中的作用；
4．护理工作在教学、科研及预防保健工作中的作用。
（二）护理工作的特点
1．护理专业的规律性
2．对护士素质要求的必要性
3．护理工作的科学性和服务性
4．护理工作院内联系的广泛性
5．护理工作的连续性和性别特点
二、护理体制
护理体制是为达到护理目的而采取的一种护理工作方式和分工形式。
（一）个案护理
（二）责任制护理
（三）功能制护理
（四）小组包干护理
（五）混合制护理
（六）特殊包干护理
第二节护理组织管理
一、护理管理体制
护理部是在院长或分管副院长的领导下，负责组织管理全院的护理工作的职能部门，又是全院护理工作的指挥部门。
作为护理指挥系统，护理部主任通过科护士长、护士长三级负责制进行领导。
各科科主任对护士长是业务指导关系。
二、护理人员的编制
（一）护理人员编制的原则
1．满足护理工作需要的原则；
2．能级对等的原则；
3．合理比例的原则；
4．经济效益的原则；
5．动态的原则。
（二）影响护理人员编制的因素
1．工作任务的轻重
2．护理人员的能力
3．工作条件
4．管理水平
5．政策影响
6．社会影响
（三）护理人员的编制
1．按卫生部的编制原则计算（见表4）
表4综合医院护理人员编制表
计算基数（床位）
护理人员数
护理人员与床位之比
100
46-49
1:
2.11
200
91-97
1:
2.13
300
149-160
1:
1.94
400
201-216
1:
1.92
500
288-306
1:
1.68
2．按实际工作量计算：
护士人数=各级护理所需时间总和（小时）/每名护士每天工作时间（小时）+（1+机动比例）
第三节护理业务管理
一、护理单元管理
（一）护理单元
护理单元是由一定数量的病床、设施和护理人员构成的能进行正常护理活动的基本诊疗护理单元，它一般由一名护士长领导，其基本划分方法有两种：
1．诊疗单元病房：
其护理单元的划分与诊疗科室划分一致。
它适用于内、外、等科病房，一般40张床为宜。
2．护理单元病房：
以护理业务为主划分护理单元。
适用于小儿、重症监护、老年等病房，一般30-60张床。
（二）护士站
护士站即护理单元的办公室。
二、护理业务技术管理
（一）护理业务技术管理的概念
它是对护理工作的技术活动进行计划、组织、协调和控制，使这些技术能准确、及时、安全、有效地用于临床，以达到高质量、高效率目标的管理工作。
（二）护理业务技术管理的特点
1．技术性
2．责任性
3．服务性
4．社会性和集体性
（三）护理技术管理的措施
1．建立技术管理的组织系统
2．技术管理要重视质量
3．重视人员培训
4．管理手段现代化
（四）护理技术管理的范围
1．护理诊疗操作技术的管理
2．基础护理技术的管理
3．专科疾病护理技术的管理
4．急诊抢救技术的管理
5．消毒隔离技术的管理
6．危重监护和其他监护管理
7．整体护理技术的管理
8．新技术的引进与开发
9．护理情报档案资料的管理
10．护理技术的基础建设
三、护理质量管理
（一）护理质量管理的特点
1.特殊性2.广泛性3.群体性4.复杂性
（二）护理质量标准的内容
1．护理技术操作的质量标准
包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。
每项标准都包括三部分，即准备质量标准，流程质量标准，终末质量标准。
2．护理管理的质量标准
（1）病房管理标准
①病室内外必须清洁、整齐、安静、舒适；
②病室陪护率全院在5%以下，争取无陪护；
③加强对探视、陪住人员的管理；
④预防医院感染和护理合并症的发生；
⑤定期征求病人意见和进行卫生宣传教育，每月至少召开一次工作座谈会。
（2）门诊护理工作质量标准
包括门诊管理和服务台工作
（3）手术室质量标准
3．护理文书书写质量标准
4．临床护理质量标准
（1）责任制护理效果评价
（2）特级、一级护理合格率
（3）急救物品完好率
（4）基础护理合格率
（5）消毒隔离合格率
（6）护理差错发生率
（7）陪住率
（8）输液反应率
（9）输血反应率
1.现代护理专业的发展阶段：
（三个阶段）
①以疾病为中心的护理②以患者为中心的护理③以人的健康为中心的护理
2.护理业务技术管理的主要方法
（1）制定和执行技术规范：
①护理程序（帮助护士以患者为中心展开护理工作）
②护理技术操作过程规程（针对各类操作性技术的规范）
③疾病护理常规（对疾病护理一般性规律的描述和规定）
（2）建立管理制度
①岗位责任制②一般护理管理制度③各部门管理制度
1.什么是护理管理？
护理管理在医院管理中的地位和作用？
世界卫生组织（WHO）对护理管理的定义是：
护理管理是为了提高人们的健康水平，系统地利用护士和相关人员的潜在能力，设备环境及社会活动的过程。
护理管理是医院管理的重要组成部分。
它的任务是根据护理工作的规律和特点，对护理工作的诸要素（人员技术设备信息等）进行科学的计划组织协调和控制，使护理系统达到最佳运转，放大系统的效能，为服务对象提供满意服务，使护理人员工作的主观能动性得到调动，并促进护理工作质量的提高。
2.护理质量管理的概念和特点？
护理质量管理是根据护理工作的特点，应用质量管理的方法一工具，一切从病人角度出发，对护理工作过程和服务实施控制和改进。
1.特殊性2.广泛性3.群体性4.复杂性
第九章医院感染管理
第一节医院感染管理概述
一、医院感染的定义和分类
（一）医院感染的定义
病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染。
同时也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。
（二）医院感染按照病原体的来源可分成
1．内源性医院感染（自身感染）
在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。
2．外源性医院感染（交叉感染）
病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。
它是医院感染管理的重点。
二、医院感染的现状
1．医院规模越大，医院感染越多；
2．医院感染重点发病科室：
内科、外科和儿科。
3．主要感染部位：
下呼吸道、外科切口、泌尿道和胃肠道感染。
4．重点人群：
肿瘤、血液疾病、营养代谢、免疫疾病等。
三、医院感染管理的意义
医院感染可以带来一系列不良后果：
1．危害人群健康；
2．降低医院工作效率；
3．造成资源浪费；
4．妨碍先进技术的发展。
四、医院感染的原因：
（一）危险因素的变化增加了医院感染的可能性
1．医院治疗水平的提高；
2．病原体的变化；
3．病原体耐药性的增强；
4．医院带菌者增加。
（二）观念淡漠
（三）管理制度不健全，感染知识缺乏
（四）抗生素使用不合理
五、医院感染管理和监控体系
医院感染防治管理系统分为预防管理系统和治疗系统。
1．预防管理系统由医院感染监测、医院感染管理和医院感染控制三者组成。
2．医院感染治疗系统由病原微生物、抗生素和机体抵抗力三者组成。
第二节医院感染管理
一、医院感染管理制度的建立
自1986年以来，我国已经颁布了10多项关于医院感染管理的措施、规定和标准。
二、医院感染的组织结构
1．根据卫生部《关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，医院应建立医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组等。
2．根据1989年医院分级管理标准中关于医院感染发生率：
一级医院7%以下，二级医院8%以下，三级医院10%以下，漏报率不超过20%。
第三节医院感染监测
一、医院感染监测的分类
（一）全面综合性监测
（二）目标性监测
二、医院感染监测的指标
1．医院感染发生率
2．医院感染罹患率
3．医院感染患病率
4．医院感病死率
5．外科手术医生感染专率
三、医院感染监测的资料收集方法
（一）医生自填
（二）感染监控护士登记
（三）横断面调查
（四）回顾性调查
（五）前瞻性调查
四、监测资料的利用
1．医院感染发展趋势的预测和预报
2．探索危险因素
3．防治效果的评价
第四节抗感染药物与医院感染
一、抗感染药物使用中存在的问题
1．病原菌不明，任意投用抗菌药；
2．对抗生素有关基础知识缺乏了解；
3．擅自扩大预防用药指征；
4．滥用广谱抗生素。
二、抗感染药物的合理使用
1．严格掌握使用抗生素的指征；
2．使用过程中监测抗生素的使用情况；
3．预防用药及联合用药要慎重。
1.试阐述医院感染监测的定义与意义？
医院感染监测是指系统地，主动地，连续地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响感染的因素，对监测资料定期进行分析，并向有关人员反馈，以便及时采取预防和控制措施；并对预防和控制的效果和效益进行评价，不断改进，已达到降低医院感染率的目的。
医院感染监测的类型包括：
（1）全面综合性监测。
即连续不断地对医院所有单位，所有病人和医务人员的所有感染部位及其有关因素进行综合性监测。
以此看出各科室，病房的感染率，各部位的感染率，重点科室，高危人群及各种感染的易感因素，病原体及其耐药性。
这种监测不仅可提供一所医院的感染控制情况，而且能早期兼备潜在的医院感染的集聚性，不足之处是费用成本高和劳动强度大。
（2）目标性监测。
该类监测是将有限的人力物力用于解决某些重点问题的监测，包括重点项目监测，特殊感染部位（如切口）或特殊部门（如ICU）的监测，轮转监测（医院所有区域周期性轮流被监测），暴发监测等。
目标性监测更清楚地反映了感染的危险因素，有利于进行部门与部门之间的比较。
2.消毒的定义是什么？
消毒作用水平分为哪几类？
消毒室指杀灭或消除医院环境中媒介物上污染的病原微生物过程。
消毒后媒介物携带的微生物等于或少于国家规定的标准，若能使人工污染的微生物减少99.9%或使消毒对象上污染的自然微生物减少90%，则为消毒合格。
灭菌室指杀灭或去除外环境中媒介物携带的一切微生物的过程。
包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢，和真菌孢子。
灭菌是一个绝对的概念，灭菌后物品必须完全无菌。
消毒作用水平指消毒，灭菌方法杀灭微生物的种类和作用的大小。
可分为四类：
1.灭菌。
可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）达到美军保证水平的方法。
如热力灭菌电离辐射灭菌微波灭菌甲醛戊二醛等化学灭菌。
2.高水平消毒法。
可杀灭各种微生物，对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。
这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核杆菌，和致病性芽孢菌）病毒真菌及其孢子和绝大多数的细菌芽孢。
如热力电力辐射微波紫外线以及用含氯，二氧化氯等消毒剂进行消毒。
3.中水平消毒法。
可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波，碘类消毒剂等。
4.低水平消毒法只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气，冲洗等机械除菌法。
如单链季铵盐类消毒剂植物类消毒剂和金属离子消毒剂等进行消毒的方法。
2.医院感染的阶段：
（1）细菌学时代以前
（2）细菌学时代（3）抗生素时代
3.医院感染的病原体90%为条件致病菌，可以引起外源性感染或内源性感染。
4.医院感染的传染链：
（1）传染源
（2）传播途径（3）易感宿主
5.医院抗菌药物的合理使用
管理原则：
（1）建立健全的抗菌药物应用的管理制度
（2）应对抗菌药物应用率进行统计
（3）医院配有抗生素药物专家或有抗生素药物经验的医师负责全院抗生药物的指导、咨询工作。
（4）检验科和药剂科定期公布主要病菌及其药敏试验结果。
抗生药物的应用原则：
（1）限制无指征的抗菌药物使用
（2）应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本
（3）掌握好抗菌药物应用指征（4）尽量避免皮肤黏膜局部用药
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