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分片资料

评审项目

评审要点

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访谈

访视

个案追踪

住院、转诊服务流程管理

完善入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准、服务流程合理性

2.4.1

1、患者从就诊（门、急诊）到留观、入院、出院、转科、转院制度和流程

2、制度中有专人负责部门之间的协调，并有专人负责联系与护送，为患者提供方便

3、关于紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，对原因和处理方案及时告知患者或家属。

4、职能部门.对临床科室没有空床或医疗设施有限时对患者的处理工作进行督导检查，总结分析存在的问题，制定改进措施并收到成效的相关记录

1、访谈医院人员，对紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程的知晓程度及培训考核的情况。

抽查10份病历，核实相关科室在进行患者的留观、入院、出院、转科、转院的过程中是否严格执行医院规定的相关服务流程。

制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2

1、急诊服务流程和入院制度包括危重患者先抢救后补办入院手续的规定

2、医院工作制度中有为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施

3、职能部门定期对方便患者入院、出入院办理手续的相关工作进行督导检查、落实制度执行情况，总结反馈持续改进，收到成效的记录资料。

访谈急诊科医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。

实地查看住院处，办理入院、出院、转院手续是否便捷，是否有分时段或床边办理出院手续，查看排班表核实是否提供24小时服务

跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。

加强转诊患者交接管理

2.4.3

1、转诊、转科制度及流程，转诊或转科前病人评估记录和知情同意书。

2、病情和病历等资料交接制度

3、职能部门定期对转诊转科工作进行督导检查、总结反馈，持续改进及成效结果记录，出院患者满意调查中得到好评。

访谈5名医院医护人员，如何在病人转诊或转科前做好哪些准备，如何把握适宜的时机。

并如何告知患者或家属

实地抽查访视5位转诊或转科患者病历，查阅知情同意书、转诊的理由、不适宜的转诊或转科可能导致的后果。

抽查10份病历，转科病人交接班本的交接记录及病历中的转科记录，内容是否完善，交接是否仔细，是否严格按转诊、转科交接制度及流程来落实工作。

加强出院患者及其家属（监护人）的健康教育和随访预约管理2.4.4

1、出院患者健康教育制度、出院患者随访、预约管理制度

2、相关部门出院患者随访的统计资料，落实随访的形式和随访效果。

3、主管部门根据随访统计情况对患者健康教育和随访预约的督导、总结反馈和改进记录及取得成效的证明资料

访谈临床科室医护人员，对出院患者健康教育制度的知晓程度，患者出院时告知的内容和注意事项。

患者合法权益

告知患者及家属知情选择权

2.6.1

3.9.1.1

1、保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权等，有授权委托的规定。

各种谈话记录、告知书、知情同意书。

2、职能部门对患者权益保障的督导记录。

3、用实例或数据说明，患者权益保障的改进措施落实，效果分析有效。

4、工作制度中关于医务人员履告知、引导患者参与医疗安全活动责任和义务，以及针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的相关规定。

5、工作制度中关于相关职能部门对患者参与医疗安全活动实施监管的规定与执行落实文档，重点查阅工作记录与数据、实例证明。

1、各科室，5名医师，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。

2、调查患者及家属知情、理解的情况。

3、访谈主管职能部门负责人，用数据或资料证明对患者知情同意工作整改后取得的成效。

实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备等，对患者权益保护的情况。

查阅病历10份，医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。

落实患者知情同意权2.6.2

3.9.2.1

3.9.3.1未形成具体标准

1、主管职能部门每季度对患者知情同意相关工作进行督导检查、总结反馈，持续改进措施。

2、工作制度中关于鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗安全管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实的记录与证明。

3、.工作制度与部门职责分工中有关对患者参加医疗安全活动负有监督检查责任部门及其工作制度、流程的规定，以及实施定期检查、总结、反馈的工作记录及整改意见。

4、.患者主动参与医疗安全活动的途径、方案，以及实现持续改进的数据信息与实例证明。

抽查10份现行病历和存档病历：

知情同意书中有

（1）病情诊断

（2）医疗措施（3）手术或特殊检查的风险告知（4）诊疗方案及替代方案。

（5）患方或近亲属的签字。

抽查10名医护人员询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。

医务人员培训

2.6.3

1、医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等

2、主管职能部门定期对知情同意告知工作进行督导检查、总结反馈，持续改进措施，并收到成效的资料。

查看督导、检查、总结、反馈、改进的文字材料及影音资料；

A级：

医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。

主管职能部门定期对知情同意告知工作进行督导检查、总结反馈，持续改进措施，并收到成效的资料。

选择10份运行病历，追踪检查知情同意履行情况，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

非自愿住院患者管理

2.6.4

1.有非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后诊断复核程序、入院后诊断复核程序

2.职能部门督导、检查、改进、效果评价记录

访谈10名医护人员对非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后诊断复核程序的知晓情况

住院环境与风险控制策略

2.6.5

1、住院环境改善与风险控制策略、住院期间约束和隔离使用规定

2、查看病历，患者入院风险评估、住院期间约束、隔离措施相关记录是否规范

3、职能部门督导、检查、改进、效果评价记录

访谈医务人员对住院环境改善与风险控制策略、住院期间约束和隔离使用规定知晓情况

实验性临床医疗管理

2.6.6

1、开展实验性临床医疗管理的相关制度，包括审批、审核、全程管理等规定或程序。

2、有独立的部门对开展实验性临床医疗工作进行全程监督指导的相关记录

3、临床试验项目归档处抽取5份案例的原始病历，核实档案资料完整，主管部门督导检查的记录完整，对存在的问题改进结果有效。

1、临床试验项目归档处抽取5份案例的原始病历，核实药物临床试验质量管理规范程度，及临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告；患者均能签署知情同意书；

保护患者隐私权

2.6.7.1

2.8.4.1

1、医院制度中有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，包括尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；有完善的保护患者隐私的协调处置机制

2、抽查5名医护人员，对维护与尊重患者权益制度和规定的知晓情况，知晓不经同意不得泄露患者信息的规定。

3、主管职能部门对保护患者隐私工作监管情况分析评价总结，有整改措施与持续改进的相关资料。

访谈2名职能部门负责人有关医院对满足患者合理的特殊需求的措施。

2.访谈病人，举例说明医院是否能满足他们的特殊需求。

1、现场查看心理咨询和治疗环境

2、查看门诊或病房，是否做到一人一诊室，或者查看诊室、检查室、病房有无遮隔设施，完全保障患者隐私。

现场查看是否配备医患沟通及知情告知场所

患者身份识别

门诊就诊、住院患者身份识别

3.1.1.1

1、门诊就诊与住院患者身份标识制度规定

2、提高患者身份识别正确性的具体措施、实施记录及效果评价。

3、在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录；

访谈医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）

1、查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料

2、患者身份识别条码、腕带

诊疗期间身份识别

3.1.2.1

3.1.3.1

1、诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。

2、各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。

3、规定期限内质控资料与持续改进工作证明。

2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。

4、实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动制度、流程、适应症标准；

B-A级：

科室建立特殊诊疗核查制度；职能部门监管、检查、改进、效果评价

门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。

2.医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】

1、随机访视至少5个相关部门和住院单元。

2、查看病历诊疗活动告知及知情同意书是否符合要求；访谈医务人员对制度与流程知晓程度

1、标本采集核对过程相关人员识别患者身份操作。

2、追踪至少5个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。

关键流程（部门间）身份识别3.1.4.1

1、患者转科交接制度中有关时患者身份识别的规定及流程。

2、诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定实际执行记录或证明。

3、诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。

4、科室转科交接记录。

5、职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见，以及对整改措施落实的跟踪督导；

6、规定期限内质控资料与持续改进工作证明。

2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。

.随机访谈至少5名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程；

随机访视住院单元，尤其收治有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程；

1、随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）、无法进行身份识别的患者和对无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各5份。

2、重点部门患者转科时身份识别管理持续改进有成效的实例或数据

特殊患者身份识别

3.1.5.1

1、医院及科室患者身份识别制度中有关使用腕带标识的规定。

2、职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。

.随机访视五个科室使用PDA扫描可自动识别条形码“腕带”识别患者身份的操作。

医务人员有效沟通

常规诊疗活动医务人员沟通

3.2.1

1、医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。

2、职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄清工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。

访谈至少5名护士、药剂师

随机抽取病历、处方查看医嘱开具、模糊医嘱澄清及医嘱外医疗活动。

紧急情况下医务人员沟通

3.2.2

1、医院工作制度与紧急抢救情况下使用口头医嘱的管理与流程规定。

2、.职能部门对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录

3、规定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的持续改进实例与数据证明。

临床科室（包括急诊、手术科室）医生和护士。

随机抽取10份住院抢救病历（查阅用药、费用、护理等执业活动与医嘱是否一致）

医嘱执行

3.4.2.1

4.14.3.2

1、工作制度中有关处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并有转抄和执行者签字，以及药师审核处方或用药医嘱，药学技术人员统一摆药、护士规范发药的规定。

有关注射剂需按说明书应用并注意药物配伍禁忌的规定。

静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

关于药品安全性监测与发现严重、群发不良事件时应对处置的规定，药品不良反应监测报告与记录。

关于药品安全性监测与发现严重、群发不良事件时应对处置的规定。

药品不良反应监测报告与记录。

关于临床药师为医护人员、患者提供合理用药、做好药物信息及药物不良反应咨询服务的规定。

2.临床药师提供合理用药知识与做好药物信息及药物不良反应的咨询服务记录、资料。

2、相关职能部门对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认规定执行情况进行督导、检查、总结、反馈的记录及改进意见。

记录和对督导结果进行分析的资料；

门急诊、住院医生、护士及临床药师至少各3名。

（访谈提纲：

处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；药师审核处方或用药医嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案）

1、门急诊、病房至少各2个。

（有处理字迹难辨的处方或医嘱制度、程序和措施；医嘱核对与执行流程、处方或用药医嘱在转抄和执行时是否有转抄和执行者签字）

2、至少5名住院患者（其中需包含至少3名静脉注射患者）用药过程。

1、规定期限内门诊、住院处方各25份，10份返回修改用药医嘱病历，输液反应病例不良事件报告与处置。

抽查：

问卷抽查考核药物配伍禁忌

医院感染

手卫生

3.3.1.1

3.3.2.1

4.17.4.1

1、实施手部卫生管理及其规范的规定；规定时间内职能部门对全院手消毒液消耗量（ml/床日）、手卫生依从性监测、手卫生操作正确性督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。

2、医务人员手卫生培训方案与执行文档（各科卫生宣教资料及图示）

3、职能部门对规范洗手进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。

手卫生监测记录、结果与分析报告。

至少10名医院职工，包括医生、护士、医技科室及行政管理与后勤保障部门工作人员。

重点查看：

手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷；手卫生宣教、图示等。

10名医院工作人员手卫生依从性与操作。

院感质控人员

4.17.3.1

1、医院感染管理部门专职人员名单及设备清单、各科院感质控人员名单

2、医院感染监测项目与标本类型清单

根据医院检测计划，访视科室的监测记录

环境、设施

4.17.7.2

1、消毒设备设施清单、消毒剂清单、医用耗材、消毒隔离相关产品清单、三证（生产许可证、企业许可证、注册证）复印件

2、主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析,有总结、反馈,及时整改的记录

3、数据与实例显示，主管部门与药剂科联合督导，消毒隔离管理持续改进有成效

消毒供应中心、医疗废物暂存点等，设备设施使用状态与维护记录，消毒剂浓度与有效性监测记录

细菌耐药监测

4.17.6.2

1、医院抗菌药物管理制度中有细菌耐药监测及预警机制的规定,以及反馈记录

2、治疗性使用抗菌药物的微生物送检率的规定,以及年度统计分析报告

3、多部门对细菌耐药情况联合干预措施的记录,数据或实例显示,持续改进有成效。

4、主管部门、药事管理组织联合实施细菌耐药监测和预警,有干预措施的记录

访谈医务人员,本科室前五位病原微生物名称及耐药情况

医院信息系统对抗菌药物管理的支持

重点环节、人群、高危因素监测

4.17.3.2

1、重点环节、重点人群、高危因素的清单,风险评估、监测计划及落实记录、控制措施。

2、医院感染管理制度中有呼吸机相关肺炎、手术部位、导尿管相关、血管导管相关、皮肤软组织等主要部位感染的相关制度与预防控制措施，落实记录。

3、科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录

4、主管部门对科室监测定期督导记录

5、数据或实例显示，医院感染管理的重点环节\重点人群\主要部位的特殊感染控制有效

查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。

药品管理

毒麻药品、精神药品等特殊药品管理

1、特殊药品的使用管理制度规定与执行文件（包括组织管理、领用、存放区域、保管、发放、核查、消毁、返还、贮存方法等规定。

2、《麻醉药品和精神药品使用及管理制度》、《放射性药品管理制度》、《医疗用毒性药品管理制度》、《药品类易制毒化学品管理制度》、《麻醉药品和第一类精神药品逐日消耗统计本》、《麻醉药品和一类精神药品逐日登记表》、《空安瓿回收登记表》、《特殊管理药品基数检查记录》、《特殊管理药品小药柜检查记录》及麻醉药品和第一类精神药品处方。

3、相关职能部门对严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度执行情况进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。

临床医生、护士、医技科室和药剂工作人员至少各5人

1、实地访视药剂科各药品存放、发放地点及门诊（急诊、放射必查）、住院科室。

2.2.药剂科对看似、听似易混淆药物等有提醒公告、记录，并对信息档案定期检查更新，相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查特殊药物帐物、麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置）。

1、随机抽取门诊、住院麻醉处方各5张，全程追踪按医嘱处方开具、药品调剂、临床使用、残余液处理登记及空安瓿回收等环节和流程。

2、麻醉药品处方，计算处方合格率。

易混淆药品管理

1、工作制度中对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法，以及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明晰的“警示标识”和防误用的规定。

2、医院高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆药品管理目录。

急救药品管理

1、各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度文件与领用、补充流程

2、查阅：

药剂科对病区备用药品检查记录及管理制度，重点查阅：

1）药剂科备用药品的基数管理；2）备用药品效期管理；3）过期药品的处置记录；4）检查分析总结报告，改进方案措施。

访谈急诊科、手术室及1-2个临床科室相关负责人和相应专职负责人员对急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程的具体执行情况，对效期药品的管理措施等。

实地查看3-5个病房的急救药品的储存位置、管理方式、清单格式、检查记录等。

药品处方管理

1、查验处方点评记录、及是否向临床科室发放整改通知等文件及奖惩处理记录。

2、查阅制度：

《**医院基本药物使用管理制度》是否有将国家基本药物纳入其《基本用药目录》的相关规定，是否贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的制度；2.查阅医疗机构是否将国家基本药物纳入其《基本用药目录》；3.查阅医疗机构是否有基本药物采购、库存记录。

3、查阅医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”遴选制度及标准；2.查阅医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

4、查医院供应目录中国家基本药物的比例，查最近一年基本药物使用金额占医院用药的比例

1、随机抽查门诊当天坐诊医师3名及药师3名有无授权，坐诊医师2名及住院医生1名了解对麻醉及第一类精神药品的开具规定具体执行情况，药师对该类处方的具体调剂情况；检查麻醉、精神药品的“五专”管理及其处方书写、用量是否符合相关要求。

2、抽查医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样是否一致

3、抽查处方，检查药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致查看处方书写是否规范、完整。

进行处方合理性分析，并计算不合理处方比例；检查处方药品通用名使用率。

抽查用药医嘱，是否准确无误,并有转抄者签名

4、访谈临床药师1名，询问是否知道应为实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者建立药历；护士对患者用药过程中的反应如何与医师沟通

5、抽查50份病历，看病程记录中是否用明确的用药依据及分析。

6、随机查看3个科室各3名护士的执行情况。

查看护士对用药前有无知情告知、给药时是否按时发药并说明用法。

7、有无自带药品使用登记表、知情同意书等

抗菌药物管理

1、医院关于抗菌药物与精神药品临床应用管理的文件，是否体现院长是第一责任人及落实实施，组织机构及职责分工是否明确；抗菌药物与精神药品临床应用管理制度和监督管理机制；院长与临床科室负责人签订的抗菌药物与精神药品合理应用责任状

2、医师抗菌药物处方权限制度与程序，药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序；

3、抗菌药物分级管理制度、临床应用管理流程、处方权限

4、职能部门对抗菌药物应用监督、指导、改进以及履行授权管理中存在问题与缺陷的改进成效的评价记录

1、访谈2名临床科室负责人，如何进行抗菌药物与精神药品临床应用管理；科室抗菌药物与精神药品应用控制执行指标文件及记录；对医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理相关制度的知晓情况

1、查看相关信息系统，向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息情况

2、抽查抗菌药物处方集医嘱是否符合处方权限

3、抗菌药物使用是否合理，

药品不良反应和用错药物等不良事件管理

查阅相关制度，应包含以下内容：

1.应包含药品不良反应与药害事件；2.应涵盖全院科室，对临床、职能部门及药剂科均有约束和要求；

3.临床科室应设立兼职人员负责本科室不良反应收集和上报；4.药剂科应有专门的部门和人员负责不良反应监测工作；5.定期对全院不良反应监测工作进行总结。

6.应保存《药品不良反应/事件报告表》的原始档案。

7.有促进和鼓励上报不良反应及药害事件的措施。

8对发生严重不良反应的患者进行积极救治，医疗记录完备，留存相关药品、物品的留样，并及时上报。

查阅工作流程，应具备以下环节：

1.应对临床上报的不良反应进行核实。

2.对不良反应报表的填写应有审查环节，以保证报表质量。

3.每月将本院发生的不良反应进行归类汇总、进行分析，上报医院相关职能部门。

访谈1名药学人员对药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序的知晓度

查看医院药品不良反应报告信息平台

严重ADR个案追踪：

ADR报表，核查纸质版原始记录及网上填报的记录，留样药品的检验结果等。

不良事件管理

3.8.1.1

3.8.2.1

3.8.3.1

5.4.2.1

5.4.3.1

1.医疗安全（不良）事件报告制度和流程、报告制度教育和培训记录（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证

2.制定部门收集、统计、核查、分析上报医疗安全（不良）事件资料

3..医疗安全（不良）事件报告系统防范漏报、发生漏报及时处理的相关规定及实例。

规定时间内医疗安全不良事件报告漏报率统计，以及针对性分析、改进报告。

4.工作制度与部门分工中关于医疗安全（不良）事件收集、核查，以及向相关机构上报职能划分、岗位职责与工作流程规定。

医疗安全不良事件分析报告、采取的针对性防范/改进措施及实施效果评价。

5.工作制度与规范中有关实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告，建立相关激励机制的规定。

护理不良事件主动报告教育、培训计划与执行文件。

6、医院护理安全（不良）事件实行统一报告、统一管理的规定及执行文件。

护理安全（不良）事件报告系统修改、完善的相关记录、数据和效果评价。

对护理人员进行约束保护技术培训记录、防范护理不良事件发生的制度/规