自身抗体引起的溶血性贫血Word格式.docx

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其它的溶血病例大多由冷反应性自身抗体介导，这类抗体在低于37℃时具有较强的红细胞亲和性，并通过激活补体破坏红细胞膜。

大部分的冷反应性自身抗体为冷凝集素，而冷溶血素较少见。

少部分患者既含有温反应性自身抗体，又含有冷反应性自身抗体，这种混合抗体使红细胞破坏更加严重。

由于温抗体型和冷抗体型自免溶贫红细胞破坏的病理生理学不同，治疗方法也不同，所以对二者的区别诊断是非常重要的。

自免溶贫还可依据有无表中所列相关疾病的病生学和病因学进行分类（见表1）。

当没有可诊断的表中所列疾病时，称之为原发性或自发性自免溶贫。

当自免溶贫伴随或并发其它表中疾病时，称之为继发性自免溶贫。

以下三种情况可以考虑继发性自免溶贫：

1、自免溶贫和某种疾病同时出现的频率较高；

2、相关疾病治愈后，自免溶贫症状也相应缓解；

3、自免溶贫及其相关疾病均明显与免疫失常相关。

根据严格的分类标准，原发性温抗体型自免溶贫约占50％，一半左右的继发性温抗体型自免溶贫继发于慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤，而其它的继发性温抗体自免溶贫大部分继发于自身免疫病，特别是系统性红斑狼疮。

有趣的是，许多有明显原发性冷凝集素的患者伴有B淋巴细胞克隆增生，而许多其它的冷凝集素患者伴有慢性淋巴细胞白血病和低度淋巴瘤、传染性单核细胞增多症和支原体肺炎，偶尔伴有冷抗体自免溶贫，许多冷温混合型抗体的患者伴有系统性红斑狼疮，HIV感染的患者常见DAT阳性，但溶血相对罕见。

其它的相关疾病见表1。

表1抗体介导的溶血性贫血的分类

Ⅰ．

温自身抗体型

A．

原发性/自发性温抗体自免溶贫

B．

继发性温抗体自免溶贫相关疾病：

1．

淋巴组织增生异常，如霍奇金病、淋巴瘤

2．

风湿性/自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎

3．

某些非淋巴瘤，如卵巢肿瘤

4．

摄入某些药物，如α甲基多巴

Ⅱ．

冷自身抗体型

冷凝集素介导

原发性（自发性）慢性冷凝集素疾病（多为单克隆B淋巴组织增生）

继发性冷凝集素溶贫相关疾病：

a．

传染病（如支原体肺炎或传染性单核细胞增多症）

b．

临床明显的恶性B细胞淋巴组织增生异常

冷溶血素介导

原发性（自发性）阵发性寒冷性血红蛋白尿

继发性

Donath-Landsteiner溶贫，通常与儿童急性病毒性综合症相关

与成人的先天性或三期梅毒相关

Ⅲ．

冷和温自身抗体混合型

原发性（自发性）混合型自免溶贫

继发混合型自免溶贫

与风湿性疾病相关，特别是系统性红斑狼疮（SLE）

Ⅳ．

药物学免疫溶贫

半抗原或药物吸附机制

三重（免疫）复合物机制

C．

真正的自身抗体机制

许多药物也能导致红细胞破坏，这类由药物介导的红细胞免疫损伤常常称为药物性免疫溶贫，以区别于自免溶贫导致的红细胞损伤。

药物性免疫溶贫一般不归类于自免溶贫，但是有些药物，如α甲基多巴和氟达拉滨，能使机体产生真正的自身抗体，当这些药物消失时，抗体就能与红细胞反应。

另一种药物性红细胞免疫损伤需要同时存在药物和抗体才能造成红细胞损伤，这些所谓的药物依赖性抗体能针对特异的红细胞抗原，当红细胞表达该特异性抗原时会损伤红细胞，表明自身反应在这些抗体的发生中扮演一定角色。

据估计药物性免疫溶贫的人群发生率大约为百万分子一，而且88％的药物性免疫溶贫由第二和第三代的头孢菌素、头孢替坦二钠、头孢三嗪等药物引起的。

温自身抗体破坏红细胞的机制

温抗体型自免溶贫的自身抗体主要为IgG球蛋白，这类球蛋白在37℃体温时具有较高的人红细胞亲和力，导致大部分的自身抗体结合在病人外周血红细胞上，仅一小部分残留在血浆中。

对于原发性自免溶贫的患者，红细胞自身抗体是识别免疫异常的唯一指标，患者的自身抗体常常特异性结合单个红细胞膜蛋白，这种自身反应的单特异性表明原发性自免溶贫的发生并非源于一般的免疫调控缺陷，而更可能源于针对自身抗原或类似自身抗原的未知抗原的免疫识别异常所致。

另一方面，继发性自免溶贫患者，如继发于淋巴瘤或先天性红斑狼疮，其自身抗体可能源于潜在的免疫调控缺陷。

自免溶贫多发于经氟达拉滨、2-氯脱氧腺苷处理的低度淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病患者。

这些药物强烈抑制T淋巴细胞，可加剧这些患者产生自身抗体的倾向。

大约10％的其他正常个体存在α甲基多巴介导的温反应IgG抗RBCs自身抗体，这种自身抗体与“自发型”自免溶贫患者的自身抗体很难区分，二者具有类似的Rh相关血清学和免疫化学特征。

这类药物相关的自身抗体随药物的停用而消失，表明许多免疫学正常的个体具有产生这类抗红细胞自身抗体的潜能，但是不管怎样，产生这种自身抗体的机制未必也产生持续的自身免疫状态。

温抗体型自免溶贫患者体内红细胞的破坏是由自身抗体所介导的，以下证据可以支持这个观点：

1）温抗体型自免溶贫患者输注缺乏自身抗体针对的抗原RBCs时，与患者自身红细胞存活期缩短相比，这种红细胞在患者体内具有正常的存活期。

2）一个体内含有IgG型抗红细胞自身抗体的自免溶贫孕妇，可通过胎盘使抗体进入胎儿体内，进而导致新生儿溶血病。

3）对于患者而言，红细胞结合IgG抗体的数量与红细胞的存活期呈负相关。

自身抗体致敏红细胞的破坏主要是通过脾脏Billroth束的巨噬细胞扣押和吞噬，介导到肝脏Kupffer细胞。

巨噬细胞表达针对IgG特别是IgG1和IgG3的Fc端表面受体，以及针对补体蛋白C3和C4的调理素片段的受体。

当红细胞表面共递呈IgG和补体片段时，将协同增强巨噬细胞对红细胞的捕获和吞噬。

大部分温抗体型自免溶贫的红细胞扣押位于脾脏，但是当红细胞结合大量的IgG，或红细胞表面同时结合补体蛋白时，捕获发生于肝脏。

一个被捕获的红细胞可能被巨噬部分或者被完全吞噬，其中部分吞噬作用更加常见，导致形成球形红细胞。

当部分红细胞膜被巨噬细胞粘附和内吞后，剩余的红细胞膜及胞浆内容物会逃逸并重返外周循环。

由于红细胞膜的部分丢失超过细胞内容物量，使逃逸的红细胞呈球形，因为球形是表面积与体积最小比率的几何体。

与正常红细胞比较，球形红细胞刚性更强而弹性更弱，在以后通过脾脏时更易破碎。

球形红细胞在自免溶贫的临床诊断中非常重要，球形红细胞的程度与溶血的严重性相关。

虽然许多温自身抗体能结合补体，但温自身抗体型的自免溶贫患者经补体介导的管内溶血和血红蛋白尿并不常见。

补体致敏红细胞并没有通过补体瀑布末端（C5到C9）介导红细胞溶血，其原因部分归因于血浆和红细胞表面补体调节蛋白具有中断末端补体成分结合的能力。

温抗体型自免溶贫的临床介绍

病史和体检

温抗体型自免溶贫患者通常有溶血症状，有时病人会因黄疸去内科就诊。

这类症状发作常常比较缓慢和并且是不知不觉的，大概超过几个月；

但是有些患者症状发作较快，可在几天内发展成严重贫血和黄疸。

由于患者多为间接胆红素上升，故黑尿症状少见，溶血发展较慢，不足以引起血红蛋白尿。

而对于继发性自免溶贫患者而言，其溶贫和相关症状往往受潜在的疾病所主导。

轻度贫血尤其是无潜在疾病的患者，在体检时往往表现正常；

较严重的溶贫患者通常有轻到中度的脾肿大；

而急性发作的严重病例，可表现为发烧、脸色苍白、黄疸、肝脾肿大、呼吸促迫、心动过速、心绞痛、心衰等症状。

实验室特征

温抗体型自免溶贫患者的贫血程度可以是轻度的，也可以是严重危及生命的。

一些红细胞压积接近正常的患者，其实验室诊断只能从网状细胞增多的指标来判断，即使正常的血小板计数和轻度白细胞增多及中性白细胞增多是常见的，但偶尔有些患者有白细胞减少、嗜中性粒细胞减少和血小板减少等症状。

自免溶贫并发血小板减少症在临床上称为Evans综合症。

自免溶贫患者的血涂片具有重要的诊断价值，多染色性是网状细胞的形态学特征，表明血液中幼稚红细胞的比例增加；

而中度或严重的自免溶贫常出现球形红细胞（图1）；

当血涂片中偶尔出现因单核细胞吞噬作用产生的红细胞碎片和细胞核时，表明患者为严重的自免溶贫。

与冷凝集素介导的红细胞凝集不同，温抗体型自免溶贫患者红细胞凝集现象少见。

图1A：

来源于溶血性黄疸患者和正常对照个体的球形红细胞图画

B：

自免溶贫患者血涂片显微照片（箭头指球形红细胞）

网状细胞计数升高是这种患者的典型特征，但在疾病早期，尽管患者骨髓的红系正常或增生，仍有三分之一的患者会出现短期的网状细胞减少。

如果患者因细小病毒感染、化学品中毒、营养不良等疾病导致骨髓功能不全，其网状细胞减少症状会更持久，这类患者可能发展成严重贫血并需要及早输血。

虽然自免溶贫诊断中通常不需要骨髓检查，但骨髓检查往往会发现红系增生，并提示有潜在的淋巴组织增生异常。

当患者出现非结合性（间接）高胆红素血症时，高度提示有溶血性贫血；

总胆红素很少会超过5mg/dl，而其中的结合（直接）胆红素通常低于15％；

尿胆原增加而尿中未能检测到胆红素，除非血清中结合胆红素增加；

血清结合珠蛋白水平较低，而LDH水平增加。

温抗体型自免溶贫罕见血红蛋白尿，当出现血红蛋白尿时，可考虑其它因素导致的溶血性贫血，例如冷凝集素疾病、阵发性寒冷性血红蛋白尿症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、或者药物免疫性溶贫。

直接抗球蛋白试验

诊断自免溶贫的依据是观察患者红细胞是否结合免疫球蛋白和/或补体蛋白，通常利用DAT或直接Coombs试验（图2A）。

该试验是利用一种“多价”抗球蛋白试剂来筛选患者红细胞，该试剂含有直接针对人免疫球蛋白和补体蛋白的抗体。

如果多价试剂出现红细胞凝集结果，则再分别使用含有抗-IgG和抗补体的单特异性抗血清试剂来确定红细胞的致敏类型，有些病例还可能使用单特异性抗-IgM或抗-IgA。

如果DAT阳性，则表明患者体内循环血中的红细胞被自身抗体和/或补体致敏。

自免溶贫患者的DAT试验可能会出现三种结果：

1）红细胞仅被IgG致敏，2）红细胞被IgG和补体成分致敏，3）红细胞仅被补体成分致敏。

被抗-IgM或抗-IgA致敏较少，多为与IgG和/或补体结合致敏，这些反应的主要格局的诊断意义归纳于表2并讨论如下。

表2DAT试验的主要反应格局及其对免疫损伤的鉴别诊断

DAT试验结果

鉴别诊断

单独IgG

1）温抗体性自免溶贫

2）半抗原-药物吸附型或自身抗体型药物免疫性溶贫

单独补体

1）亚饱和IgG吸附型温抗体自免溶贫

2）冷凝集素疾病

3）阵发性寒冷性血红蛋白尿症

4）药物免疫性溶贫：

三重复合物型

IgG+补体

2）药物免疫性溶贫：

自身抗体型（罕见）

温抗体型自免溶贫患者血循环中的大部分自身抗体结合到自身红细胞表面，并能被DAT试验检测，而游离在血浆中的不结合的自身抗体，也能利用间接抗球蛋白试验进行检测（IAT，图2B）。

IAT试验时，患者血清或血浆首先与正常供者红细胞进行温育，供者红细胞被患者抗体结合，通过洗涤后加入抗球蛋白血清，产生凝聚。

在患者体内，红细胞结合的自身抗体和血浆中游离的自身抗体存在一种可逆的动态平衡，血浆中自身抗体的数量取决于抗体总量和抗体与红细胞抗原的亲和性。

通常，如果患者的自身抗体越多，抗原抗体亲和性越低，则血浆中游离的自身抗体数量越多。

温反应性自身抗体引起IAT阳性的患者，其DAT也肯定阳性。

如果血浆中含有抗体（IAT阳性）而红细胞表面无抗体（DAT阴性），则患者不会存在自身免疫问题，很可能是先前输过血或怀孕时胎儿RBCs进入母体产生同种抗体。

图2A：

DAT试验，温抗体型自免溶贫患者的IgG致敏红细胞，经洗涤和重悬，加入抗-IgG的抗人球蛋白试剂后离心，抗-IgG交联IgG致敏红细胞产生可见凝集，证实红细胞被IgG致敏；

补体致敏的红细胞也可使用抗补体抗人球蛋白试剂加以证实。

B组：

IAT试验，循环中含有游离IgG的患者血清与供者红细胞温育，红细胞经洗涤和重悬，加入抗-IgG抗人球蛋白试剂，离心产生可见凝集，证实患者血清中的游离IgG抗体结合到供者红细胞上。

通过敏感的定量检测技术，可知直抗反应的强度与每个红细胞表面结合的IgG分子数量相关。

分别应用抗IgG和抗补体试剂进行抗球蛋白试验，一个弱阳性的结果能够反映每个红细胞表面分别结合了300～400个IgG分子和60～115个C3分子。

使用更加敏感的定量试验，检测结合IgG的RBCs，能够鉴定某些亚型自免溶贫患者。

当使用标准试剂时，这类温抗体型自免溶贫患者的DAT常为阴性。

这是由于致敏在红细胞表面的IgG自身抗体的量低于一个阳性DAT所需IgG的阈值。

而一些特定的方法能检测出少量温反应抗RBCs自身抗体的细胞结合型IgG分子，如抗-IgG消耗试验、自动凝集增强技术、酶联免疫测定、放免分析等。

这类“DAT阴性”的自免溶贫患者通常仅有轻度的溶血，对肾上腺皮质激素的治疗反应良好。

通过这种方法，可以检测到患者红细胞表面存在低于阈值的IgG，仅表现为直抗反应中补体致敏模式，无药敏性或冷凝集素，但这些低于阈值的IgG能结合临床可检测量的C3，共同致敏到红细胞膜上。

在温抗体型自免溶贫患者中，抗球蛋白反应的强度（相当于每个红细胞上的IgG分子数）与红细胞破坏的程度并无相关性，而与IgG自身抗体的亚型部分相关。

最常见的是IgG1亚型，IgG3自身抗体均比IgG2或IgG4亚型更能降低红细胞的存活期。

对此现象的部分解释是：

与IgG2或IgG4抗体相比，IgG1和IgG3与巨噬细胞Fc受体的亲和性更强，形成的补体复合体具有更强的应激活性。

由于自免溶贫患者的自身抗体一般能与血库的实验用人红细胞谱反应，但这些抗体并不是“非特异性”的。

其实，某个患者体内的自身抗体能特异地结合几乎所有人类红细胞表面都有的一种或多种抗原，称这类抗原为“公共”抗原。

大约一半左右的温自身抗体特异性针对Rh蛋白表位，这类自身抗体几乎能与所有人类红细胞反应，除了完全缺乏Rh复合体表达的Rhnull表型。

有些患者含有抗-e、抗-E或抗-c（或者更罕见的抗-D）等抗-Rh自身抗体，这类患者常还有其它的自身抗体，除了Rhnull外，能与所有人类红细胞反应，这些自身抗体统称为Rh相关自身抗体。

Rh相关自身抗体的主要反应靶位是一种Rhnull红细胞上所缺乏的32～34kDa大小的非糖基化多肽链。

其他的温抗体型自免溶贫患者的IgG自身抗体能与Rhnull红细胞反应。

使用适当的抗原缺乏表型的红细胞，对这些Rh系统以外针对公共血型抗原的自身抗体进行特异性鉴定，通过仔细研究发现，这类抗体包括：

抗-Wrb、抗-Ena、抗-LW、抗-U、抗-Ge、抗-Sc1，或是针对Kell血型抗原的抗体，这类自身抗体统称为非Rh相关自身抗体。

非Rh相关自身抗体的反应靶位是带3蛋白转运体、或同时包括带3蛋白转运体和血型糖蛋白A，其中后者的反应靶位可能是红细胞膜上这两种蛋白交作形成的抗原表位。

诊断和鉴别诊断

温抗体型自免溶贫的鉴别诊断包括球形红细胞贫血的鉴别，其中最常见的与温抗体型自免溶贫类似的是遗传性球形红细胞贫血症HS。

HS通常在成人时才被发现，AHA患者在体检时可见脾肿大（在自免溶贫中常见）。

调查家族史有利于对二者的区别，因为HS患者常有相同疾病的家族成员，而自免溶贫则相反。

HS患者的DAT试验常为阴性，而且球形红细胞贫血常伴有Zieve’s综合症、梭菌脓毒症、Wilson’s病前的溶贫等其它病症。

DAT阳性的溶贫患者，其自身抗体的血清学特征往往可以将温抗体型自免溶贫与冷反应性自身抗体综合症区分开来，如可通过DAT组补体致敏模式中高效价冷凝集素或者冷溶血素来证明。

如果患者有近期输血史，DAT阳性表明患者血循环中新形成的同种抗体结合到了供者红细胞上，可导致类似自身免疫的迟发性输血反应，对抗体进行鉴定有助于确定抗体来源于输血还是自身RBCs。

患者的治疗药物清单可以且必须与公布的已知能引起药物免疫性溶贫的药物清单进行比较，确定患者是否产生药物免疫性溶贫可基于以下2点：

1）患者的抗体在体外仅结合已经被药物致敏的红细胞（半抗原/药物吸附机制），或者2）只有在患者血清抗体、新鲜补体和药物三者同时与RBCs反应时（三重复合物机制），患者抗体才支持补体沉积到RBCs上。

当药物停止后几天里溶血也相应停止，则进一步支持前期诊断。

另一种获得性溶贫症状，其血涂片中球形红细胞不多，且DAT阴性，不能诊断为自免溶贫。

阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH和冷抗体溶血综合症患者常见黑尿（血红蛋白尿），而在温抗体自免溶贫患者中罕见。

PNH患者，其酸化血清试验和糖水溶解试验常为阳性，流式细胞术检测CD55和CD59水平下降；

而自免溶贫患者以上试验为阴性。

微血管性溶血异常如血栓性血小板减少性紫癜，溶血性尿毒症等疾病与自免溶贫的鉴别，可通过血涂片检查，前者可见明显的红细胞碎片和小的球形红细胞。

常伴随微血管性溶血性贫血的血小板减少症，在温抗体型和冷抗体型自免溶贫中较罕见。

有一种特殊类型的自免溶血，发生在近期接受外周血或骨髓干细胞移植、或实体器官移植的受者体内。

在干细胞移植的受体中，干细胞移植物产生针对移植物红细胞的抗体，也就是抗体和红细胞均为供者来源；

在实体器官移植中，受者自身淋巴细胞产生针对自身红细胞的自身抗体。

这两种情况均是由于免疫抑制治疗导致的T细胞免疫功能紊乱，使机体产生针对自身红细胞的抗体，攻击免疫系统。

接受肾、肝或骨髓移植的患者会通过几个免疫机制产生类似温抗体型自免溶贫的同种免疫性溶贫。

最常见的病例是一个A型患者接受O型供者的器官移植，移植物中的B淋巴细胞产生针对受者红细胞的同种抗体；

另一种情况，O型患者接受A型或B型供者的骨髓，由于宿主血浆中残留的抗-A或抗-B抗体针对移植物中的红细胞，导致机体产生短暂的DAT阳性和红细胞溶血过程；

最后一种情况，O型患者接受A型或B型供者的骨髓，机体会出现混合造血嵌合状态，受者残留的B淋巴细胞将产生针对新移植物产生的A型或B型红细胞的同种抗体。

由于出现针对主要血型抗原A和B的自身抗体的情况及其罕见，所以当实验中发现抗-A或抗-B引起DAT阳性的情况，则可诊断为同种免疫性溶血症状。

这几种类型的移植相关的免疫性溶血特征见表3。

表3器官移植受体的免疫性红细胞破坏的类型

供者器官

供者血型

受者血型

抗体来源

抗体靶细胞

抗体形成机理

造血干细胞HSC

任何血型

供者B淋巴细胞

供者红细胞

免疫抑制治疗导致T细胞功能紊乱/调控紊乱产生自身抗体

实体器官

受者B淋巴细胞

受者红细胞

同上

HSC或实体器官

O型

A或B型

供者B细胞产生针对受者红细胞的同种抗体

HSC

受者血浆中残留的抗-A或抗-B

移植物产生的红细胞

受者血浆中残留的同种抗体引起供者红细胞的短暂溶血

受者B淋巴细胞功能持续

造血嵌合状态，受者B细胞产生针对移植物红细胞的同种抗体

治疗

输血

温抗体型自免溶贫的临床严重程度与溶血等级和发病速度有关。

如果患者的贫血发展速度较慢，症状不明显时，通常不需要输血；

相反，如果患者在休息或轻微活动时症状明显，或者有心血管疾病的症状，则应进行输血治疗，以维持患者红细胞压积在临床可接受水平，直至其它溶血治疗方案执行。

自免溶贫患者的红细胞输血比较复杂，表现在交叉配血困难和输注的红细胞存活期短。

仅有很少的患者，由于其自身抗体特异于某一血型抗原，故能寻找到血清学相合的供者血液。

大部分的自身抗体能与所有的供者红细胞反应，所以在交叉配血中只能选择与患者血清反应最弱的供者红细胞。

检测患者血清中共存的同种抗体也是非常重要的，但这在血清学实验中既困难又耗时。

与自身抗体相比，同种抗体更可能引起严重的溶血性输血反应。

而具有妊娠史和输血史的患者更可能存在同种抗体，没有妊娠史和输血史的患者不可能产生同种抗体。

对于严重贫血患者非常重要的一点是不能延误其输血，在此之前选择交叉配血阳性最弱的血液进行输注可能是必须的，在这方面临床医生和血库医生的会诊很重要。

一旦选好血液，应缓慢输注红细胞，同时注意监护患者输注过程中的溶血性输血反应体征。

输入的红细胞可能会与患者自身红细胞一样被快速破坏，甚至可能更快，但是输注的红细胞能提高患者的携氧能力，帮助患者渡过其它治疗方案的急性期，同时进行输氧以帮助提高血液中的溶解氧。

糖（肾上腺）皮质激素

糖皮质激素治疗温抗体型自免溶贫至少有2种机制：

减少红细胞在脾脏中的扣押，减少自身抗体的合成。

糖皮质激素抑制脾脏巨噬细胞扣押红细胞，糖皮质激素治疗期间，单核细胞Fcγ受体表达下降。

这个机制可以解释为：

常常是在糖皮质激素治疗开始1～3天溶血状况改善，之前DAT的任何强度是可见的，随后DAT和IAT强度减弱，表明红细胞自身抗体合成下降，红细胞存活期延长。

治疗初期通常为口服强的松60～100mg/d，但如果患者快速溶血，则需静注甲基强的松龙100～200mg/d，常常以分开的剂量给药，有时持续10～14d。

当红细胞压积开始上升时，以灵活的方式降低强的松剂量，通常为30mg/d持续2周以上。

当红细胞压积提高且网状细胞计数下降时，表明溶血开始减慢，则可以每周以5mg/d的速度减少强的松剂量，直至15～20mg/d，维持该剂量给药2～3月直至溶血停止；

随