韶关医保医师考试试题.docx
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韶关医保医师考试
[填空题]1什么是基本医疗保险制度？
参考答案：
基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。
[填空题]2基本医疗保险的主要特点是什么？
参考答案：
一是互助共济。
医疗保险遵循大数法则，在全社会范围内统一筹集资金，建立医疗保险资金，实行互助共济，集合社会多数人的力量，均衡分担少数人遭遇的医疗风险。
医疗保险覆盖范围越广，统筹层次越高，资金调剂范围越广，抵御风险的能力就会越强。
二是责任分担。
责任风险由全体社会成员共同承担。
个人、用人单位、国家都应承担医疗保险责任。
参保人依法享受医疗保险待遇，应按照规定缴纳医疗保险费；用人单位应承担一部分医疗保险费用，以满足劳动力再生产的需要；国家作为医疗保险的后盾，也承担着医疗保险资金供给责任。
三是政府主导。
医疗保险具有强制性，国家通过立法，规定参保是用人单位和个人义务，政府负责组织推动医疗保险组织和运作，并对医疗保险工作进行监督。
[填空题]3建立基本医疗保险制度一般应遵循的原则是什么？
参考答案：
（一）基本医疗保险水平与当地经济社会发展水平相适应的原则；
（二）医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则；
（三）个人、单位缴费与政府补助相结合，属地管理原则；
（四）基本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原则。
[填空题]4我国基本医疗保险制度包括哪些？
参考答案：
按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度，两项制度覆盖城乡全体居民。
[填空题]5基本医疗保险“三大目录”包括哪些？
”
参考答案：
基本医疗保险的“三大目录”包括《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》。
[填空题]6什么是《基本医疗保险药品目录》？
参考答案：
《基本医疗保险药品目录》
（下简称《药品目录》）是指保证参保人员临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。
注：
《药品目录》按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应原则制定，包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片（含民族药）三部分，西药部分和中成药部分采用准入法，分为“甲类目录”和“乙类目录”，中药饮片部分采用排除法。
甲类目录和乙类目录由国家统一制定，各省在制定《药品目录》时，对甲类目录不得调整，对乙类目录可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯适当调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的乙类目录的15%。
基本医疗保险参保人员使用的药品超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予以支付；属于药品目录范围内的按以下原则进行支付：
一是使用甲类目录的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定支付。
二是使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员自负一定比例，再按基本医疗保险规定支付。
个人自负的具体比例由统筹地区规定。
三是使用中药饮片所发生的费用，属于《药品目录》中规定不予支付的，基本医疗保险基金不予支付；不属于《药品目录》中规定的不予以支付费用的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。
[填空题]7什么是《基本医疗保险诊疗项目目录》？
参考答案：
《基本医疗保险诊疗项目》
（下简称《诊疗项目》）是指参保人员在定点医疗机构治疗疾病的医疗劳务技术项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目。
注：
国家采用排除法明确了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和支付部分费用的诊疗项目范围。
在此基础上，各省制定各自地区的基本医疗诊疗项目目录，可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和支付部分费用的诊疗项目目录；也可采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和支付部分费用的诊疗项目目录。
[填空题]8什么是基本医疗保险起付标准？
参考答案：
是指参保人员在定点医疗机构（门诊）实际发生的属于基本医疗保险“三大目录”范围内的医疗费，参保人要先承担一部分后，基本医疗保险基金才按规定比例支付。
这个参保人员先承担的医疗费数额标准称之为起付标准。
[填空题]9什么是基本医疗保险个人先自付部分费用？
参考答案：
是指参保人员在定点医疗机构（门诊）发生的属于基本医疗保险《药品目录》乙类药和《诊疗项目》中部分支付项目，要由参保人先行承担的那部分费用（或异地就医个人先自付费用），被称为基本医疗保险个人先自付部分费用。
[填空题]10什么是基本医疗保险共付段？
参考答案：
基本医疗保险共付段是指起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险规定支付部份。
该部份费用由参保人员和基本医疗保险统筹基金按照规定比例共同负担。
[填空题]11什么是基本医疗保险自费费用？
参考答案：
基本医疗保险自费费用是指不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用。
具体是指发生在基本医疗保险“三大目录”范围外的医疗费用。
[填空题]12什么是基本医疗保险付费（结算）方式？
参考答案：
基本医疗保险付费方式是指基本医疗保险经办机构代表参保患者向为参保患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。
目前主要的支付方式有：
按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费和总额预付、总额控制等方式。
[填空题]13职工基本医疗保险实施范围和对象？
参考答案：
（一）城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、领取失业金期间的失业人员。
（二）铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
[填空题]14简述职工基本医疗保险个人帐户的组成？
参考答案：
（一）在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户。
（二）失业人员以上年度所在市在岗职工月平均工资为基数，从统筹基金中按1.5%记入本人个人账户。
（三）退休人员按上年度所在市的在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。
（四）中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人账户从统筹基金中按下列标准划入：
在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5％、36岁至45岁的划入0.8％、46岁至退休前的划入1.3％；退休人员按上年度所在市的在岗职工平均工资的3.5％划入。
[填空题]15简述职工基本医疗保险门诊特定项目的支付比例？
参考答案：
1.透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；
2.其他项目按照住院报销比例支付。
终身只自付首次起付标准。
乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元。
[填空题]16职工基本医疗保险住院起付标准是什么？
参考答案：
省级三级医院1600元、三级医院1000元、二级医院500元、县级二级专科医疗机构300元、一级医院及其他医疗机构200元。
[填空题]17简述职工基本医疗保险部分项目个人先自付比例标准？
参考答案：
（一）参保人员在市外就医所发生的住院、门诊特定项目医疗费用，属于以下情形的，先由个人自付10%，再按本办法有关规定由基本医疗保险统筹基金支付：
1.经审批同意转诊到市外定点医疗机构的。
2.异地急诊、抢救的。
除上述情形外在异地定点医疗机构住院、门诊特定项目治疗的，先由个人自付25%，再按本办法有关规定支付。
已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定定点医疗机构就医的，执行韶关市的支付标准。
（二）使用乙类药品的，个人先自付5%。
（三）使用全血、血浆、成分血的，个人先自付20%。
（四）使用基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目，个人先自付20%。
（五）使用医用进口材料的，个人先自付40%。
[填空题]18职工基本医疗保险共付段个人自付标准和统筹基金支付标准各是多少？
参考答案：
三级医院：
（1）在职人员自付20%，统筹基金支付80%；
（2）退休人员自付17%，统筹基金支付83%。
二级医院：
（1）在职人员自付16%，统筹基金支付84%；
（2）退休人员自付13%，统筹基金支付87%。
一级医院及其他医疗机构：
（1）在职人员自付12%，统筹基金支付88%；
（2）退休人员自付10%，统筹基金支付90%。
基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人10万元。
[填空题]19职工基本医疗保险普通门诊的对象是哪些？
参考答案：
普通门诊统筹对象为韶关市基本医疗保险参保人员（不包括中铁四处、隧道三处、省属破产煤矿和按粤府办〔2007〕74号文、粤劳社发〔2009〕27号文解决医保的困难企业退休人员等）。
[填空题]20简述城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹支付范围？
参考答案：
在定点医疗机构及定点门诊发生的符合《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》
（包括基本药物）、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施支付范围和标准》的医疗费用。
[填空题]21职工基本医疗保险普通门诊待遇标准是什么？
参考答案：
（一）参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，由普通门诊统筹金按比例支付：
三级医院：
在职人员60%、退休人员65％；二级医院：
在职人员70％、退休人员75%；一级医院及其他医疗机构：
在职人员80%、退休人员85％。
（二）普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为：
在职人员每人550元、退休人员每人700元。
普通门诊统筹金可支付婚前检查发生的费用，按120元/人的标准支付。
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[填空题]22简述特殊病种的分类及病种？
参考答案：
特殊病种分为两类：
（一）一类特殊病种：
类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、癫痫、重症肌无力等。
（二）二类特殊病种：
系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。
[填空题]23简述特殊病种的补贴标准？
参考答案：
（一）一类特殊病种，在一个医保年度内补贴600元；
（二）二类特殊病种，在一个医保年度内补贴1200元；
（三）同时符合二种以上特殊病种条件的，在一个医保年度内补贴1500元。
[填空题]24城乡居民基本医疗保险的缴费标准及时间是什么？
参考答案：
2018年城乡居民医保缴费标准为每人每年180元。
各类人群按以下方式缴纳：
（一）城乡居民以家庭（户籍）为单位参保；
（二）全日制大中专、中职、技校学生以学校为单位参保；
（三）五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、残疾新生儿、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等特殊人群的基本医疗保险费由政府全额资助，个人不需缴费；
（四）非该市户籍非从业人员的常住人口（学生除外）可参照本办法规定参加该市城乡居民医保，财政补助部分和个人缴费部分均由本人负担。
（五）办理城乡居民医保参保或续保时间为每年9月1日至11月30日。
保费按年征收，一经缴费，待遇期内不予退费。
未在规定时间内办理参保或续保手续的，只能于下一年度办理。
新生儿参保可不受时间限制。
[填空题]25城乡居民医疗保险待遇包括哪些？
参考答案：
城乡居民医保待遇主要包括：
住院、门诊特定项目、门诊特殊病种、普通门诊医保待遇及大病保险待遇。
[填空题]26城乡居民医疗保险住院起付标准是多少？
参考答案：
一级及未定级基层医疗机构100元，二级专科医疗机构300元，二级综合性医疗机构400元，三级医疗机构800元，市外三级医疗机构1000元。
五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等特殊人群和18周岁以下未成年人的起付标准减半。
患同种疾病在15日内二次住院的，由定点医疗机构申报，经医保经办部门审批后，只需缴交一次起付标准。
[填空题]27城乡居民医疗保险住院支付比例是多少？
参考答案：
参保居民在定点医疗机构住院所发生医疗费用符合本城乡基本医疗保险规定的起付标准以上，统筹基金年度最高支付线以内部分，支付比例：
。
[填空题]28简述城乡居民医疗保险门诊特定项目范围及支付比例？
参考答案：
（一）门诊特定项目范围：
1、在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；
2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；
3、尿毒症的透析治疗；
4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；
5、再生障碍性贫血、血友病的治疗；
6、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）的治疗；
7、乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗；
8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗；
9、部分医疗康复项目：
残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目；
10、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。
（二）支付比例：
1、终生只自付首次起付标准；
2、透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；
3、乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元；
4、其他项目按照住院报销比例支付。
[填空题]29简述城乡居民医疗保险在生育或终止妊娠、婚检报销时的规定？
参考答案：
符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠在定点医疗机构所发生的医疗费用，按照住院、普遍门诊报销比例支付。
参保居民在指定的婚检机构发生的婚检费用，按120元/人的标准由城乡居民医保基金列支。
[填空题]30城乡居民基本医疗保险年最高支付限额是多少？
参考答案：
城乡居民医保基金年度最高支付限额为：
缴费一年的8万元，连续缴费两年的12万元，连续缴费三年的16万元，连续缴费四年及四年以上的20万元，最高支付限额以上的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。
中断又续保的，按新参保居民享受待遇。
[填空题]31不纳入城乡居民基本医疗保险支付范围具体有哪些？
参考答案：
下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的；
（六）不符合计划生育政策的；
（七）国家、省、市规定不予支付的其他情形。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡基本医疗保险基金先行支付。
城乡基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
[填空题]32城乡居民普通门诊对象包含哪些？
参考答案：
居民医保普通门诊统筹享受对象：
整个市统筹区域内参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民，均可享受门诊统筹医疗保险待遇。
[填空题]33简述大病保险筹资机制。
参考答案：
（一）筹资标准。
按照大病保险资金控制在当年基金收入5%左右的原则，当前大病保险筹资标准为每人每年35元。
随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。
（二）资金来源。
从城乡居民医保基金结余筹集；结余不足或没有结余，在城乡居民医保当期保费中统筹解决。
探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。
（三）统筹层次。
大病保险实行市级统筹，即统一筹资标准、待遇水平、资金管理等。
（四）资金拨付。
筹集的大病保险资金（扣除质量保证金）按年一次性拨付给承保的商业保险机构，然后由承保的商业保险机构按规定的标准支付待遇。
[填空题]34简述城乡居民基本医疗保险大病保险的保障范围？
参考答案：
1、保障对象。
凡参加了城乡居民基本医疗保险的参保人员均被纳入大病保险保障对象。
2、支付范围。
参保居民发生的符合基本医疗保险规定的累计高额住院医疗费用（包括门诊特定项目和门诊特殊病种），基本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付部分纳入大病保险支付范围。
3、大病起付标准。
大病起付标准为1.3万元（不包括住院起付线），一年度内参保居民只承担一个大病起付标准。
[填空题]35简述城乡居民基本医疗保险大病保险的保障水平。
参考答案：
起付标准以上符合规定的费用0至3万元（含3万元），报销比例为55％；3万元以上报销比例为65％。
大病保险与城乡居民医保相衔接，当城乡居民医保基金支付达到年度最高支付限额时，大病保险不再支付。
随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。
[填空题]36城乡参保居民如何约定普通门诊统筹定点医疗机构？
参考答案：
参保居民须在市人力资源和社会保障局公布范围内的定点医疗机构中选择一家作为自己的约定医疗机构，可到镇（街道）人力资源和社会保障服务所领填《韶关市城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗签约表》
（一式二份）。
未成年人可由其监护人选择约定医疗机构。
一个参保年度内，参保居民所选择的约定医疗机构不得变更，实行一年一定。
大中专院校校医院不符合定点条件的，可以由学校统一就近选择一间定点普通门诊定点医疗机构为学生的定点医院。
[填空题]37简述城乡参保居民约定普通门诊统筹定点医疗机构的时间？
参考答案：
（1）参保居民选择约定医疗机构时间为每年9月1日至12月25日止。
新生儿选择约定医疗机构时间为在办理参保手续后30日内。
（2）在上述规定时限内未选的，视为自动放弃。
（3）上年度已选，但没变更的，会视为自动默认。
[填空题]38城乡居民普通门诊医疗费用如何结算？
参考答案：
（1）参保居民凭社会保障卡或临时社会保障卡或参保凭证到约定医疗机构就医。
约定医疗机构直接收取患者个人自付部分的费用。
（2）出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用，凭出生证、医院有效票据、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）等，于每月最后5天（逢节假日顺延），到所选择约定医疗机构按规定报销。
（3）参保居民就医时因约定医疗机构条件所限需转诊的，须经约定医疗机构批准转往所在市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊后的普通门诊医疗费用先由患者垫付，再到约定医疗机构按有关规定报销。
未经约定医疗机构批准自行到其它医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。
[填空题]39参保城镇职工普通门诊医疗费用如何结算？
参考答案：
参保人员在定点医疗机构门诊就诊，应出示本人《社会保障卡》，并凭本人《社会保障卡》进行费用即时结算，普通门诊发生的医疗费用不进行返回结算。
[填空题]40医保年度内未享受城镇职工普通门诊统筹，划入门诊统筹基金的金额能否返还？
若可，其返还比例为多少？
参考答案：
能。
按以下公式返回：
在职职工返还数额=（申报缴费工资*1.5%*12个月-门诊报销限额内金额）*60%；退休职工返还数额=（上年度所在市在岗职工月平均工资*2.3%*12个月-门诊报销限额内金额）*70%。
[填空题]41参保人缴费后，什么时候开始享受医保待遇？
参考答案：
（1）城镇职工参保缴费后次月即可享受医疗保险待遇。
（2）城乡居民参保缴费后，从次年1月1日起享受年度城乡居民医保待遇。
出生三个月内参保缴费的新生儿享受城乡居民医保待遇时限为从出生起至当年度12月31日止；出生三个月后参保缴费的，从缴费次月起至当年度12月31日止。
[填空题]42简述参保人住院期间管理的有关规定？
参考答案：
（一）本人或家属要求转院、转科治疗的，需要重新缴交起付标准。
（二）参保人员病情未稳定或好转，医生不得先要求办理出院15天后再办理入院，出院15天内因病情需要重新入院治疗的，由定点医院向医保中心申报办理入院。
（三）参保病人住院期间定点医院提供超基本医疗保险支付范围的自费医疗服务时，应当经本人或亲属签名同意。
（四）在住院期间因病情或条件限制需要外购药品或检查的，定点医院要将其费用纳入当次住院费用内结算，不得全部由参保人员自己负担。
（五）如果使用了进口材料，除按规定先支付个人自付部分外，不需再支付国产材料与进口材料之间的差价。
（六）住院期间不能同时享受普通门诊统筹待遇。
[填空题]43简述城乡居民医保基金的支付范围？
参考答案：
按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《广东省城镇职工基本医疗保险服务设施标准》等文件规定执行。
城乡居民医保基金对符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用参照该市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围等规定执行。
[填空题]44简述市内逐级转院转诊对象及流程？
参考答案：
（一）逐级转院转诊对象是指各县（市）参保人员（除已办理市内异地住院手续外的参保人员），确因病情需要转往韶关市上级定点医疗机构住院治疗的参保病人。
（二）上述参保病人办理转院手续时，须凭辖区内二级定点医疗机构的转院证明，经参保地社会保险办事处审批备案后，才能转往韶关市区内三级定点医疗机构或二级定点专科医疗机构住院。
[填空题]45哪些人可以办理市外异地居住就医登记手续？
参考答案：
职工医保：
退休后回原籍安置或退休后随配偶、子女在异地长期居住的人员，以及因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工（不含建制外地设办事机构）。
城乡居民医保：
一年内同一异地居住三个月以上的参保居民。
[填空题]46如何办理市外异地居住就医登记手续？
参考答案：
符合异地居住条件的参保人员，必须到参保地经办机构申请办理异地居住就医手续，在居住地选择二家基本医疗保险定点医疗机构，并经当地定点医疗机构和医疗保险部门确认后，报参保地医保经办机构确认及备案后，方可在选定的医疗机构就医，在非选定的医疗机构就医医疗费不予报销（急诊抢救除外）。
[填空题]47已办理异地居住的参保人住院时如何进行备案？
参考答案：
参保人因病住院时必须在入院后三个工作日内用电话或其它方式向参保地医保经办机构报告，并告知本人住院病因、所住医院、病区、科别、床号、医院电话。
[填空题]48异地居住参保人员出院申请医疗费报销需提供哪些材料？
参考答案：
异地居住参保人员出院30天内（城乡居民为3个月内）向参保地医疗保险经办机构申请医疗费
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