内一科护理计划Word文档下载推荐.docx
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二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉:
患者头痛心悸胸闷5年余、再发加重伴气短、乏力、头晕一小时。
2.现病史:
患者5年前起床后突感心悸胸闷头痛、头晕,家属送至当地医院诊治。
确诊为高血压病,经治疗后(具体不详)好转出院。
在外一直服用降压药(具体不详),病情无明显现好转。
于1小时前突感头晕头痛剧烈,伴恶心、心悸,全身无力、气短来我院就诊。
以高血压性心脏病收住我科。
入院来,精神差,无呕吐及大小便失禁等情况。
(二)现在身体状况
1.饮食情况:
正常
2.饮水情况:
3.大便情况:
4.小便情况:
5.睡眠情况:
差
6.自理程度:
部分自理
(三)既往身体状况
1.既往病史:
无传染病史,无手术史,无输血史。
2.家族史:
家族中无遗传病史。
3.过敏史:
4.月经生育史:
5.嗜好:
(四)心理—社会状况:
1.人格类型:
(请在相应的选项上划“√”)
独立/依赖√紧张√/松弛主动/被动√内向/外向√
2.精神情绪状态:
3.对疾病和健康的认识:
知识缺乏
4.医疗费用支付形式:
医保
5.适应能力(病人角色):
良好
6.住院顾虑:
担心疗效欠佳,治疗费用太高。
7.主要药物治疗(原则与药物名称):
降压、强心,改善血液循环,保护心脑肾等,吸氧改善缺氧状态,对症支持处理。
药物:
灯盏花素注射液西尼地平片血栓通生脉注射液冠心宁注射液
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查:
心肺CT、24h动态血压监测心电图心脏彩超
四、体格检查(主要阳性体征):
BP:
180/110毫米汞柱,一般情况可,精神差,心率:
98次/分律齐,无杂音,生理反射存,病理反射未引出。
心肺腹阴性。
五、目前主要治疗及护理:
给予一级护理,24h动态心电监护,持续低流量吸氧,密切监察血压,意识及瞳孔变化。
给予降压改善血液循环,防止脑血栓,营养心肌等对症处理。
六、护理计划单
日期
护理诊断
诊断依据
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名
2020-6-22
头痛
与高血压有关
头痛、头晕、恶心减轻
卧床休息、保持安静、安慰病人、消除紧张情绪
依据患者头痛、头晕
症状缓解
与缺乏指导有关
了解高心病的程度
给予解释。
制定学习计划,提供所需材料
不了解高心病病
掌握高心病病的诊治和预防
有受伤的危险
大脑供血不足
血压平稳
遵医嘱给予降压药,给予低盐低脂饮食,防跌倒等意外,
血压升高
情绪稳定、血压平稳
七、护理记录
护理记录
病人生命体征平稳,疼痛缓解。
能放松心情配合治疗,意识清楚。
有效输液。
遵医嘱给予降压药控制血压,强心。
2020-6-23
对疾病健康知识了解,情绪稳定,积极配合治疗、护理。
2020-6-24
饮食合理。
对自己所服药的药名、剂量、用法、浓度、时间已掌握。
能进行适度锻炼。
八、出院指导
病因诱因
避免情绪紧张、劳累、高脂高盐饮食
临床表现
头痛、头晕、恶心,全身不适。
主要治疗
按时服用降压药,适度活动,保持心情愉悦。
培养有益的兴趣爱好。
用药指导
按时按量服用降压药,不得自行停药或加减药量。
定时监测血压。
饮食指导
指导病人食用低盐、低脂、低蛋白,易消化饮食。
功能锻炼
病情稳定后,鼓励并协助病人进行适量活动,指导病人进行科学锻炼,以促进恢复和预防并发症。
休闲指导
指导病人放松心情,配合治疗。
疾病预防
指导病人预防感冒,低盐、低脂、低胆固醇饮食。
自我调节
指导病人放松心情,稳定情绪,增强战胜疾病的信心。
可另附页
护理计划评分标准
学校名称
:
中央电大
班级:
2020秋护理专科
学号
评分项目
要求
满分
实际得分
病
历
评
分
一般资料
每缺一项扣0.5分
5分
3
(四)心理社会状况
叙述完整,条理清楚
用词恰当,叙述全面
内容完整,真实可行
能反映病人真实状况
4
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全,书写规范
15分
11
四、体格检查(主要阳性体征)
内容详实,陈述规范
10分
6
五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语,
命名准确,排序合理
措施得当,叙述规范
20分
13
反映病情的进展与转归
内容具体,条理清楚
九、病历书写
语言简练,字迹清楚
项目齐全,记录完整
指导
老师
评语
该生能系统把握护理计划的操作,内容具体,记录完整。
尤其重要的是能不断修正计划。
达到很好的护理效果。
护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施及护理评估都很到位。
望再完善总结。
指导教师签名:
总分:
62 日期:
2020-06-23
健康教育计划
题目:
高血压性心脏病的健康教育计划
学号:
指导教师:
完成日期:
2020年8月28日
分校:
中央广播电视大学护理专业健康教育计划
陈明床号:
68床性别:
男年龄:
68岁
医疗诊断:
健康教育需求:
指导病人及家属注意安全,调节良好的心境。
避免劳累及情绪紧张。
适当锻炼,劳逸结合,增加抵抗力。
护理诊断:
1、头痛
2、知识缺乏
3、有受伤的危险
4、潜在并发症:
急性心衰
解决方案:
1.保证合理的休息及睡眠,避免劳累提倡适当的体育活动。
2.根据病人特点,有针对性地进行心理疏导。
,指导病人坚持服药,定期复查。
3.饮食护理应选用低盐、低热能、低脂、低胆固醇的清淡易消化饮食。
鼓励病人多食水果、蔬菜、戒烟、控制饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料。
4.病情观察对血压持续增高的病人,应每日测量血压2~3次,并做好记录,必要时测立、坐、卧位血压,掌握血压变化规律。
如血压波动过大,要警惕脑出血的发生。
如在血压急剧增高的同时,出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状,应考虑高血压脑病的发生。
如出现端坐呼吸、喘憋、紫绀、咳粉红色泡沫痰等,应考虑急性左心衰竭的发生。
出现上述各种表现时均应立即送医院进行紧急救治。
5.用药护理服用降压约应从小剂量开始,逐渐加量。
同时,密切观察疗效,如血压下降过快,应调整药物剂量。
在血压长期控制稳定后,可按医嘱逐渐减量,不得随意停药。
某些降压药物可引起体位性低血压,在服药后应卧床2~3小时,必要时协助病人起床,待其坐起片刻,无异常后,方可下床活动。
护理经验总结:
要注意观察病人的生命体征,保持心情愉快,密切监测血压变化,发现异常及时就诊。
严格合理用药。
按时按量服用降压药。
劳逸结合。
要求:
为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。
护理专业健康教育计划评分标准
学校名称:
学号:
健
康
教
育
计
划
眉栏项目
记录完整,无漏项
5
健康教育需求
能反应病人心理社会状况
项目齐全,陈述规范
内容全面,符合病情需要
15
护理诊断命名准确
诊断依据恰当排序合理
相关因素陈述规范
14
解决方案
制定的护理措施切实可行
并且与诊疗方案相符
16
护理经验总结
找出护理过程中的不手
有收获并提出改进意见
条理清楚,结构合理
教育计划书写
内容全面具体,恰当使用医学术语
字迹清楚,记录符合要求
8
指
导
老
师
语
该生能自觉遵守医院各项规章制度,工作认真负责。
护理健康教育计划选病典型,具有针对性。
护理评估准确,病史采集齐全,诊断明确,护理措施完全可行,初步达到护理目标,书写规范。
以后注意细节,多观察病人反应。
不断总结改进,精化技能。
73分 日期:
2020-08-21
见习报告
高血压性心脏病患者的见习报告
中央广播电视大学护理专业见习报告
见习病种:
见习内容:
2、知识缺乏
3、有受伤的危险
4、潜在并发症:
急性心衰。
收获和体会:
掌握常用降压药的剂量、用法、时间、药名及不良反应。
对高心病病的发病原因、护理措施、健康指导有所了解并掌握。
领会饮食、情绪对高心病病的严重影响。
处理好护患关系和老师、同学的关系。
掌握一些基本诊疗及护理技术。
心脏病是老年人常见疾病,也是危及老年人的健康及生命,因此,掌握老年人心脏病的疾病特点及临床症状,早期治疗,精心护理均有着重要的临床意义。
1、老年心脏病人自身疾病反应差,抵抗力弱,病情重,生活自理差,除按心脏人常规护理外,着重加强心理护理,防止情绪激动。
以解除病人恐惧、自卑、孤独的不良心理状态。
正确对待疾病,树立战胜疾病的信心。
2、防止过度劳累,避免加重心脏负担一般一级心衰可下床做一般的活动。
二级心衰应卧床休息,限制活动量。
三级心衰须严格卧床休息并取半卧位。
同时协助翻身、排便、洗漱、服药、进食等,以预防并发症的发生。
待心衰纠正后可逐渐增加活动量。
3、饮食的护理应给予易消化,低盐饮食,少量多餐,必须坚持宜少勿多,宜慢勿快,宜软勿硬,避免刺激性的食物,同时要保持大便通畅,以防便秘。
4、预防肺部感染防止感冒,严密观察病情,特别要注意生命体征的变化,尤其是水肿病人应观察尿量的增减情况。
严重呼吸困难的病人应给予氧气吸入,对不同原因的呼吸困难应给予适当的浓度和流量。
如对肺心病心衰引起的缺氧应给予低浓度持续性吸氧。
5、密切注意观察药物的不良反应,是控制心衰发作和诱发心脏病因素的主要防止措施。
还应密切注意几个问题1密切观察老年高心病病人的心血管并发症。
收缩期高血压及舒张期高血压均可导致心血管并发症,而收缩压比舒张压对预后的估价更为重要。
2老年人心衰时应用洋地黄类药物时,要掌握老年人的个体特点及耐药差异情况。
根据病人的体重、肾功能、电解质等情况慎重给药。
注意脉搏变化及节律的改变,如低于60次/分以下或突然变快,节律异常,应立即通知医生,暂时停止用药。
同时还要注意询问病人有无食欲不振、呕吐、腹泻、黄视、乏力等毒性反应。
如出现上述反应立即给予解毒对症治疗。
3合并心衰时应用利尿剂以间歇、交替、逐渐增量利尿为宜。
并注意病人有无力,精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、抽搐、腹胀等电解质紊乱的表现。
4合并心衰时应使用血管扩张剂治疗,尤其是顽固性心衰,常收到较好的效果。
但必须注意有无电解质紊乱,水钠潴留及胃肠道反应,以及低血压引起的心脏并发症。
因此,给药时应严格控制滴速及观察血压的变化情况。
意见和建议:
多与病人沟通。
虚心向老师讨教。
刻苦努力学习护理技术。
要求:
不少于1000字。
另附页
危重病人护理计划
高心病患者的护理计划
中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划
一般资料:
张丽床号:
68性别:
女年龄:
60岁
高心病危象
目前病人基本病情:
患者恶心、呕吐二次,为喷射性。
神志恍惚,小便失禁。
大汗淋漓。
面色苍白。
呼吸急促。
护理内容:
(时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容):
2020-7-22:
T:
38.4摄氏度P:
98次/分R:
23次/分BP:
201/109mmHg
输液量1500ml、出量700ml。
病情危重。
给予甘露醇降低颅内压、利尿,减轻心脏负荷,防止血栓等对症支持处理。
持续低流量吸氧。
持续心电监护处理。
密切观察患者意识及瞳孔变化。
准备好急救物品及器械。
准确、及时记录患者病情变化。
护理评价:
患者意识恢复,血压下降,无呕吐。
生命体征平稳,活动耐力增加,恐惧感减轻。
积极配合治疗。
患者及家属了解高心病危象的诊断及预防措施。
书写一位病人完整的危重病人护理计划。