检验科管理文件.docx

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检验科管理文件

检验科简介

平阳县萧江医院创建于1999年，建立了化验室。

化验室从一台破旧的显微镜起家，经过几代人的努力，检验科现有六位工作人员，其中检验师4位，检验士2位。

建立了齐全的专业组，下设为：

门诊常规室、生化室、免疫室、和血库。

现拥有日立7180全自动生化分析仪、三分类、五分类全自动血液细胞分析仪、希森美康CA510全自动血凝分析仪、上海迅达DX685电解质、尿液全自动分析仪、等进口高端精密仪器。

2012年6月完成了实验室检验信息管理系统（LIS）和医院医疗管理系统的连接，现实现了医疗信息资源共享，方便了医生和患者的直接查询。

检验科逐步建立了实验室全面质量管理体系，设立了专业组，实行专业主要负责制，进行检验科质量的两级管理。

严格按浙江省临床实验室管理规范作好实验室内部检验质量控制，力争在今年医院上等级契机参加市、省级临床检验中心的实验室间质量评价体系，以后逐年完善参评项目。

至今检验科硬件装备已较为完善，但软件建设还相对落后，距离社会和广大患者对我们的要求还有很多差距。

借医院等级评审工作的契机、“以评促建、以评促改”，加强政治思想教育，结合医疗卫生体制改革现实，不断提高全科人员的服务意识，竞争意识。

提高服务质量，改善服务态度，更好的为患者服务。

为医院的长远发展作出应有的贡献！

平阳县萧江医院

质量管理制度

文件编号:

XJYY－JYK０1

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

平阳县萧江医院

文件编号:

XJYY-JYK０2

质量管理制度

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共2页

质量管理制度

1、必须把检验质量放在工作首位、普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。

同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，参照国际标准化组织（ISO）《医学实验室质量管理（ISO17025）》的要求，全面加强技术质量管理。

2、建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责检验科技术质量管理工作。

管理内容包括：

制订目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告

3、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。

发现失控要及时纠正，未纠正前停止发检验报告，纠正后再重检、报告。

4、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。

新引进或维修后的仪器须经校正合格后，方用于检测标本。

5、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正常运转。

6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

7、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。

8、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

9、制定技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

急诊检验制度

文件编号:

XJYY-JYK０2

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共2页

急诊检验制度

一、急诊检验制度

1、急诊检验按急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。

2、病房、急诊科血常规、生化标本由各科护士采集，其他急诊病人，由检验人员采集，急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在５分钟内将标本采集完毕。

脑脊液及各种穿剌液、胃液由医师采集。

粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。

３、急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，后进行检验并及时报告检验结果。

４、急诊检验值班人员将急诊检验报告单及时交病人家属取回或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单于当日或次日早上交送检病区。

５、急诊检验制度适合各类急诊检验，包括正常工作时间内的急诊检验和急诊人员

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

二、急诊检验的范围

１、急诊病人。

２、门诊病人。

３、急诊室观察病人病情突然变化者。

４、住院病人中病情突变者。

三、急诊检验项目

１、血液常规检验：

白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血检验，疟原虫等以及临床特需的检验项目。

２、尿液常规检验：

尿常规试验、尿淀粉酶试验等，以及临床特需的检验项目。

３、大便常规检验：

大便理学检验、涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。

４、脑脊液及各种穿剌液检验：

理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。

５、生化检验：

钾、钠、氯、糖、尿素氮、HBDH、CK-MB淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，肌钙蛋白定性以及临床特需的检验项目。

6、其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

标本管理制度

文件编号:

XJYY-JYK０3

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

标本管理制度

1、全科人员要十分重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测、避免错采、错收、污染、丢失。

否则，应追究当事人的责任。

2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。

3、接收标本必须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。

不符合要求的应退回重送。

在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否临床检验质量管理与持续改进标签正确、完整、规范、如有不符合要求者，应予退回；要求在纠正以后，再予接收。

4、向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。

5、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。

6、检测后的各种标本，应当保存一定时间。

尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少一周，以备查对。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

生物安全防范制度

文件编号:

XJYY-JYK０4

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共2页

生物安全防范制度

生物防范的目的是在监控的基础上，对各种危险因素采取有效的控制措施，预防实验室中存在的污染源对实验室、实验人员和环境的污染。

1、工作人员应牢记患者标本均可能具有传染性，应按照有生物传染性物质对待，操作时应戴好一次性手套、帽子、口罩。

废弃物要按规定处理。

2、废液缸使用的含氯消毒液为康威达泡腾片，使用量1片/L（有效氯浓度0.05%），为保证消毒效果，含氯消毒液应占废液缸内总容量的1/5左右。

配置消毒液时水的用量要正确。

切记：

不当使用消毒液也能散布污染。

3、实验室台面和地面日常清洁时使用0.05%过氧乙酸，每天下班时由室组当班人员负责清洁并作记录。

4、每天下班后开紫外灯照射半小时并作记录。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

5、实验室内严禁带入与实验无关物品，严禁在实验室内进食、饮水、

吸烟。

6、发生意外时，立即进行紧急处理，必要时报告实验室负责人

6.1皮肤刺伤：

立即用肥皂或洗手液和大量流水冲洗，尽可能挤出伤处血液，用碘伏或其他消毒剂消毒伤口。

6.2皮肤污染：

立即用肥皂或洗手液和水冲洗，用0.2%过氧乙酸或其他消毒剂浸泡。

6.3粘膜污染：

用大量流水或生理盐水冲洗污染部位。

6.4衣物污染：

尽快脱掉污染衣物，进行消毒处理

6.5当发生血液、体液飞溅或倾倒于工作台面、地面等意外时，立即用2.5%的过氧乙酸消毒，再用清水擦拭，同时作记录并签名。

7、实验废弃物等生物垃圾，要装入黄色垃圾袋，封好袋口后统一交医院处理。

8、实验室所用的实验消耗品、废血、均需经过消毒或灭菌后再进行处理。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

档案管理制度

文件编号:

XJYY-JYK０5

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

档案管理制度

1、档案管理范围：

包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。

2、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏纸打印，不得任意抽样或丢失，不得向无关人员泄露。

3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。

4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少保存五年。

销毁前必须经科室领导审批。

5、档案多时，为了便于查阅可建立索引

6、外来人员查阅资料，均应经科主任同意

7、上述挡案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。

未经允许，不得任意打开。

用可加密措施保护档案的安全。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

仪器管理制度

文件编号:

XJYY-JYK０6

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

仪器管理制度

1、检验仪器应由专人负责、并制定操作规程。

仪器与资料不能分离，应妥善保存，以便查询。

2、操作人员必须具有高度的事业心、责任心。

上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程。

自动分析仪器运行参数的设置应规定权限，不得随意或私自更改。

3、必须每天记录仪器使用情况，并严格做好交接班工作。

仪器出现异常情况，必须立即停止使用，及时报告，做好维护、修理记录。

操作人员必须按操作规程做好日常维护工作，并密切观察使用条件，环境条件（温度、湿度）。

操作人员必须做好各项安全、清洁工作。

4、进修实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。

指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

5、选购仪器应由院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正常渠道招投标后进货，并组织验收、培训人员，建立档案，登记入帐。

6、带有微机配置的仪器，不得运行与本机无关的软件，不得在电脑上玩游戏。

7、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

试剂管理制度

文件编号:

XJYY-JYK０7

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

试剂管理制度

采购商品试剂一定要有卫生部或省卫生行政部门批文或认可，杜绝假冒伪劣产品。

1、各专业组负责人要根据实际需求，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划的申购试剂，申购所需试剂由科主任及有关部门审批。

2、试剂应有专人保管，整瓶、整盒试剂的进、出库应登记、签字，并做到物、帐相符。

试剂进货要有验收人签字，发票须科主任签字后才能进行下一步报销或汇款。

3、特殊试剂要按不同要求保管、贮存。

１）冷冻、冷藏分别存于低温冰箱，冷库或冰箱中，并经常观察温度。

２）剧毒品有专人保管于保险箱中保存，使用要有记录并签字。

３）危险品要按消防要求保存。

4、自配试剂要较正，并记录时间，配制量，配制人。

5、试剂瓶签应明确，分类保存，快用完试剂要记录及时补购。

6、各专业组负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。

如有异常发现，应及时处理，做好记录。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

差错事故登记制度

文件编号:

XJYY-JYK０8

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共2页

差错事故登记制度

一、全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。

各实验室要建立差错事故报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。

二、事故：

因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件

三、差错：

由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。

差错分严重差错和一般差错。

严重差错

１、因责任心不强，丢失或损坏重要标本：

如脑脊液、心包液、骨髓以致不能检验者。

２、重要标本漏查或做错检验项目，标本已处理，需再次采取标本检验者。

３、其他人为因素引起失误，对患者造成损失，后果较严重。

一般差错

1、违反操作规程，导致试验失败，需重作实验者。

2、操作中不慎打破，损坏、丢失标本影响检验者。

3、漏作一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错病人血标本，写错检验结果已发出报告者。

4、其他人为因素引起失误，对患者造成损失，后果较轻。

四、差错发现后，应采取补救措施，并向科主任报告登记（重大差错向院医教科报告），科室根据反馈的差错的性质和后果做出相应的处理。

1、对发生严重差错者，给予思想教育、总结经验教训，并扣除当月奖金100元。

当年不得评先进和优职。

2、发生一般差错者，给予思想教育、总结经验教训，并扣除当月奖金20元。

3、属于严重差错并可能构成医疗事故的的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

教学培训制度

文件编号:

XJYY-JYK０9

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

教学培训制度

1、大中专毕业生见习期满必须参加医院的专业理论考核和科室组织的操作技术考核。

及格后方可转正，不及格者限期补考合格后方可转正。

2、各级人员按规定参加各类知识更新班、和继续医学教育。

3、积极参加成教函授学习，使科室人员逐步达到相当于大专或大专以上学历水平。

4、有计划的安排科室人员外出进修和参加各类短期培训班，不断提高科室人员业务素质。

5、科室内开展业务学习（每月一次），由科室师级以上人员讲课，学习新知识、新技术；熟悉新仪器；了解检验医学的发展。

积极参加上级临检中心或医学会组织的业务讲座或学习

6、接受下级医院的进修人员，安排带教老师和进修计划，作好带教工作。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

安全制度

文件编号:

XJYY-JYK10

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

安全制度

1、科主任要定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。

2、专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。

3、易燃、易爆药品的贮存，要求有专用的危险品库，并符合危险品仓库的管理要求。

剧毒药品应由两人保管，存放于保险箱内。

4、普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。

5、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。

6、使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。

7、做好电脑网络安全工作、防止病毒侵入，防止泄密。

8、每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。

值班人员要做好安全保卫工作。

9、发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。

编写人

操作人

批准人

生效日期

周游

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

信息反馈制度

文件编号:

XJYY-JYK11

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共1页

信息反馈制度

1、反馈信息包括以下几方面：

①临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；②患者及家属的反馈信息，如要求，建议、意见、抱怨、投诉等；③本科室人员的建议、报告、要求、意见等；④向临床科室发布的检验科业务信息；⑤与临床科室的各种沟通。

2、检验科要定期向临床科室发送检验信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。

3、科主任指定专人负责定期收回以由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。

对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。

4、耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记和处理。

5、全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

6、对临床科室因疾病诊治需要的特殊要求，应结合实际，尽力配合。

7、建立并不断完善电脑信息网络。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

平阳县萧江医院

血库制度

文件编号:

XJYY-JYK12

版本:

第一版

责任部门:

检验科全体工作人员

页码:

第１页共7页

血库工作制度

1、正反定型，交叉配血时必须严格遵守查对制度，并且用试管法以显微镜下为判断结果。

正反定型、交叉配血必须双签名，如遇他人定型或送检单上写上血型时，也应重新复验定型再进行交叉配血。

2、血标本应放置整齐，配血不能多人同时进行，以免发生错误。

血发后，受血者与供血者标本须置冰箱保存。

3、输血经主治医师或值班医师决定，由医师或护士填写输血单，连同病员的血液标本交血库作血型交叉配合试验。

标本试管上应贴上标签，写明病员姓名和住院号，以防止差误。

4、发放血液及成份必须严格检查质量，及时开具血卡、记帐、登记并填写输血反应卡以便了解有无输血反应。

5、及时准确填写输血报告单，安排用血应执行先储先用，危急、危重病人与成份优先供给的原则，避免血液超过有效保存期。

血液出库原则上不可退还。

6、在病员输血前，负责输血的医师或护士必须再查对一遍后才进行输血，并保留部分袋内血液，以备必要时检查（输血反应）。

7、经治医师随时检查病员有无输血反应，出现反应后应立即采取抢救措施，并与血库取得联系。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

8、注意储血冰箱温度情况，上午、中午、下午、晚上均要观察温度，并记录，如遇特殊情况采取应急措施。

储血冰箱内严禁存放其他物品，并每月空气培养一次，物表培养一次。

9、做好临床用血的开源节流，计划用血与输血会诊工作。

向患者家属宣传输血可能发生的不良反应与输血后传播病毒性疾病的基本知识，大力倡导自体输血，家属互助输血。

决定输血治疗时取得患者或家属的理解，并在《输血会诊单》上签字。

输血不良反应及输血传播疾病

的登记和报告制度

1、病人每次输血时，血库值班人员应填写输血反应反馈卡随血发出，并由负责病人输血的护士填写输血过程或输血后有无反应，于12-24小时内将输血反馈卡返回输血科记录。

2、输血前四项传染性疾病的检查由负责体检的人员及时登记、报告，对检出抗HIV阳性的结果，应由科主任一起核对后及时报告医院质管科，并低温密封保存阳性标本以便送确诊实验定复查。

3、血库值班人员接到血站的血液，应按要求核对、登记，并按采血时间的先后顺序入库保存的管理制度，以防血液过期，造成浪费。

应注意贮血冰箱的温度和细菌培养的记录。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

4、血库的库存血液、试剂的出入库均由经手人员签名和详细记录，再由科主任核对核对签名。

血液储存、发放制度

1、由专人负责到血库取血。

2、取血与发血双方必须共同查对病人姓名、住院号、血型、配血结果以及保存血的外观等都准确无误时，双方办好登记签字手续后将血发出，并同时附上“输血反馈卡”。

3、凡贮血有下列情形之一者，一律不得发出：

①标签破损，字迹不清。

②血袋有破损、漏血。

③血袋有明显凝块。

④血浆呈异常乳糜状或暗灰色。

⑤血浆中有明显气泡、絮状物。

⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或界面上出现溶血。

⑦无二次复检化验结果的合格标志。

4．血液发出后，输血科应立即将受血者和供血者的血样置于2-8℃冰箱中至少保存72小时。

污物处理，血液报废制度

1．血袋、一次性滴管与其它物品分开存放，以免交叉传染。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

2.回收的血袋、滴管定期处理，烧毁。

3.报废的血液要注明时间、报废原因，记录后烧毁。

4.试管必须按规定消毒后洗净。

血库查对和交接班制度

1．血库工作人员必须严格按照规程进行工作，不得违反。

2．加强工作责任心，工作时细心谨慎，一丝不苟，不擅自离岗，保证２４小时值班制。

3、接到血交叉标本后，应先查对标本有无标签，然后认真核对姓名、床位、联号及医师护士签名等，是否与血型交叉单相符，若不符合一律退回。

4、按规定做正反定型、Rh定型，发现特殊血型及时通知科主任或通知病房。

5、做交叉配血试验时，应检查血库存血登记薄及血卡，按库血采血日期先后次序配血。

常规交叉配血用盐水和聚凝胺法。

书写输血交叉单和登记薄时保持字迹工整，不得涂改。

6、专用配血试管架上要求不同时留有与当时配血无关的血标本。

配血完毕再次核对交叉单与交配管上的联号、姓名、床位，一致后，及时拿掉血交叉标本，并按规定放置并保留七天。

7、发血时应先办理电脑记帐（总值班签名除外）和发血登记手续，然后填写输血反馈卡，并详细核对血型、姓名、血袋号是否相符，观察血袋内血液的外观后，呼叫患者姓名至取血者答应后再给

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

　　2011年　10月1　日

血，以免张冠李戴拿错血。

8、果三天内患者未输血而要求血库再次配血时，该患者血交叉标本仍可使用，但若在三天内已输过血而要求血库再配血，则该标本不能用。

9．手术或平诊配血按先到先配（急救优先）顺序，做到一一对应，逐个完成。

交叉配血单上要双签名。

10．养成良好的工作习惯，保持配血工作台上的仪器设备、操作用品安置整齐，清洁有序。

11．要对每个批次的抗Ａ、抗Ｂ血清进行效价测定，对冰箱内新取出的Rh定型血清及聚凝胺试剂使用前应做对照试验，如不合格即拒用。

12、每天观察血库存血冰箱温度，使其保持2-6℃并记录。

经常注意水浴箱的温度、水位，保持箱内水的清洁，做到每周换水一次，有血浆漏入要及时换水。