医务科各项工作流程图及规章制度全新docWord文件下载.docx

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临床科室质量控制医技科室质量控制

病历质量控制医疗质量控制医疗安全控制

环

终

死

工

诊

治

医

节

末

亡

作

断

疗

病

质

制

纠

历

量

度

纷

考

落

情

评

实

况

报

告

控

诊报

断告

质质

量量

考考

评评

考评结果考评结果考评结果考评结果

考评结果汇总

医务科

月质量控制通报

质量管理委员会季度质量控制通报

年度总结通报

二、纠纷处理流程概要

投诉

一般服务问题

纠纷产生

法律诉讼

技术鉴定

协商解决、

做

好

调

构

不

胜

败

查、

解释工作

成

是

诉

事

故

联

依

系

据

保

裁

险

定

赔

偿

医疗质量管理委员会公布、提出整

改意见

1、纠纷处理流程图

文案大全组织召开医疗质量管理委员会讨论，对事件进行分析，为协

商、鉴定和诉讼做好准备。

发生医疗纠纷

立即报告医务科

调查事件经过

汇报主管院长

立即保全病历、药品、注射和/或输液残留物等证据；

患者死亡的，应告知家属进行尸体解剖，家属拒绝的，应当签字。

拒绝签字的，应当由见证人签字，必要时录音、录像。

医务科接待，了解患方详细情况，包括姓名、性别、年龄、投诉人与患者关系、电话号码、诊断、投诉要点等，做好详细笔录。

病人家属要求复印、封存病历的，应该按照相关规定办理，不能拖延、拒绝。

实物证据只能共同封存，不能交给对方。

向相关人员调查、核实事件全部经过，明确矛盾焦点，搜集证据材料。

涉及患者死亡的重大事件应向卫生行政部门报告。

医患沟通

协商解决

卫生行政部门调解

诉讼

总结、反馈

与患方谈话，陈述调查结果、院方讨论结果、处理意见，同时告知患方解决纠纷的三种途径。

可以不经过技术鉴定，协商解决最终以协议书的形式确

定，协商处理解决之日起7日内，医院应当向卫生行政部门作出书面报告

医患双方可以在医疗事故技术鉴定后共同提请卫生行政部门进行调解，调解不成或者反悔，可以向人民法院起诉，但当事人不能同时选择。

当事人可以直接向人民法院提起诉讼，收到法院送达的诉状副本后，应当在法院规定的期限内向法院提交证据，并积极准备答辩状，提交法院。

医务科组织召开医疗安全会议，宣布近期结案的纠纷事件处理结果，总结医疗过程中存在的缺陷，提出整改措施，及时奖惩。

2、接待流程

电话投诉现场投诉

倾听投诉安排面谈、倾听投诉

了解问题，如情况许可，即时作出回

答

如需进一步了解，答应会尽快作出回

事件调查结束，及时将院方观点反馈患者

及家属，并做好对患方的解释、劝说工作

患方接受患方不接受

及时告知法律相关规定中有关医疗纠纷

接待结束的三种解决办法（协商解决、行政调解、司法诉讼），进入纠纷解决程序。

三、意外事件报告制度

1.各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。

2.须报告的重大抢救及特殊病例包括

（1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。

（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

（3）本院职工的住院及抢救。

（4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

3.应报告的内容

（1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。

（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。

（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。

4.报告程序及时限

（1）参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间想总值班报告。

（2）有关职能部门接到报告后，在10分钟内向院领导报告。

附：

流程图

意外事件

及时上报

须报告的病例

例

报告的内容

各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救、治疗，应及时向医院有关部门及院领导报告。

灾难事故、突发事件所致死亡3人以上的抢救，知名人士、保

健对象、外籍及境外人士的抢救。

本院职工的住院及抢救。

涉及医疗纠纷或严重并发症患者的治疗及抢救。

特殊及危重病例的治疗及抢救。

大型活动中及特殊情况下出现的患者。

灾难事故、突发事件所发生的时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、病亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。

大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。

特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。

报告程序及时限

建立预案

应急处理小组

汇报

参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、

1、突发事件应急处理流程图

护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间向总值班报告。

有关职能部门接到报告后，在10分钟内向院领导报告。

医务科组织成立突发事件应急处理小组，明确规定突发事件概念，确定指挥小组人员名单，下发意外事件报告制度流程图。

事发科室或急诊科立即于现场开展紧急救援，同时按照应急处置流程向有关部门及院领导报告。

接到报告后，10分钟内向相关院领导报告，召集应急处理小组成员紧急到场。

组织力量核实、调查，采取必要的控制措施；

涉及抢救时，组织专家组会诊、积极抢救，保障患者的生命安全，确保事件处理的有序性。

公共卫生事件2小时内电话汇报区卫生局，24小时内提交书面报告。

跟踪、随访

总结、奖惩

事件处理完毕后，对事件全过程总结记录在案，对及时上跟踪调查事件结果，所涉及患者的病情转归，事件有关人报、积极参加抢救、及时到岗、应急处理方法得当、表现员的处置、安排。

突出的人员进行表扬、奖励；

对拖延上报时间、拒不到场而造成严重后果的，提请院领导作出相应的处罚。

2、突发抢救处理流程

要求临床科室及时上报重大突发事件抢救、疑难危重患

病房报告者抢救病例。

到报告科室，记录患者姓名、性别、年龄、工作单位、病

医务科因、基本病情。

协助科室，及时组织各相关专业专家、主管院领导到场，

组织协调协助诊治。

听取、记录讨论意见，督察病历书写中存在的不足、提出

病历检查改正意见，对可能涉及医疗纠纷的提出防范措施。

要求抢救结束后继续了解病情转归

跟踪检查

及时总结经验及教训

总结登记

3、突发事故灾难处理流程

事故现场

急诊科

总值班

院领导

政府相关部门

卫生行政管理部门

职业科

心内科专

呼吸科家

骨科组

烧伤科会

普外科诊

脑系科

四、核心制度的检查

1、首诊负责制

制定相应的考核管理办法

推诿病人：

依据相关制度处罚责任人与科主任

因诊疗、住院流程造成院内外投

诉；

接诊患者过程中出现协调困难。

整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，

查出问题原因。

制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟

因个人原因推诿病人，报人

定修改意见，报告主管院长批示、修

事科，依据考核办法进行相

订。

应的扣罚；

2、三级医师查房制度

（违反医疗制度：

依据相关制度处罚责任人与科主任）

住院医师对所主治医师查

管病员每日至房每日一

少查房二次。

次，要求对

对危重病员，所管病人分

应随时观察病组进行系统

情变化并及时查房。

新入

处理，必要时院病人的首

请主治医师、次查房在48

科主任、主任小时内完

医师检查病成。

员。

核。

抽查病历书写；

一、病程记录及时性

四、各种知情同意书的签署

副高以上以上每周查房≥2次，查房时注意查房质量。

抽查科主任查房情况

确定各临床科室每周主任查房时间，按

照

每月1-2个科室、一年一轮转、重点科室每三个月一复查的原则，制作查房时间

邀请主管院长参加查房

观看查房过程

点评查房中的不足、记录整改意

见

复查，重点查看整改效果

二、询问抽病查人主对诊上医级师主、管主医治生医的师意查见房情况：

二、客观的根据病情变化修改医嘱内容

六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度

一、病历记录中的记载：

查房记载时限、有无适当内容修正五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性

三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况七、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落

三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考

3、会诊制度

依据相关制度处罚责任人与科主任））

院内会诊建立外出会诊、外请专家会诊登记簿

普通会诊24小时内完成；

急会诊10分钟

内到场；

多科室会诊时提前10分钟到

达、

邀请外院专家会诊或手术前，要填写会诊单，上报医务科备案；

医生受邀外出会诊，必须在医务科备案。

1、每日随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；

2、不定时前往急诊科抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；

3、全院病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。

4、查对外院专家会诊单及申请单，检查备案率。

每季度报人事科，依据考核办法进行相应的奖、

罚。

影像及各种功能检查科室急救流程

各影像科室及功能检查室护士必须将急救物品作为每月

检查核对的重要内容，做到及时补充、更换；

准备急救药品、培训影像及功能检查科室医生必须参加医院安排的各种急救技术的培训，医务科进行考核。

门诊患者及普通住院患者自行等候检查，病危、病重患

患者持检查单候诊、检

者及特殊检查，必须由医护人员全程陪同。

查

病情突变或发生意外

检查患者、了解病情、通畅气道、建立静脉通道、必

就地迅速组织抢救要时胸外心脏按压、气管插管、给予必要的药物治疗

根据病情确定需会诊科室，由护士迅速通知相关科室

前往会诊，通知医务科及主管院领导；

受邀各科室医

生全力抢救患者，完善床旁各项检查、开展床旁讨

论、明确诊断，及时向家属交待病情

病情平稳转入相关科室进行专科治疗

主管科室主任选择适当时机，通知医务科组织病例讨

分析病情论，明确病因，查找缺陷进行整改

首诊负责制度

1.首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医生）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医生除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；

对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请有关科室医生会诊，诊断明确后即转有关科治疗。

3.诊断明确且须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住。

如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4.如遇危重病员需抢救时，首诊医生首先抢救并及时通知上级医生、科主任（急诊科主任）

主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医生应检查后、写好病历再转到有关科室

会诊及治疗。

首诊科室和

首诊医师

病情复杂，

涉及多学科

且有争议的

患者

首诊医师认真负责，对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

认真完成病历记录和体格检查，及时收治和处

理。

不得私自涂改住院证科别。

报告本科主任。

在未明确收治科室时，首诊

科室首诊医师应承担主要诊治工作。

考虑非本

专业疾病

会诊科室

需转院的患者

请上级医师或他科会诊，会诊期间救治工作由首诊医师负责实施，在患者病情允许时安排转科，会诊结果不能确定收治科室时，服从医务科或总值班安排。

安排高年资医师会诊，不属于本科室疾病，应写好会诊记录和拟诊意见。

在病情允许时，由首诊医师提出，科主任同意后转出。

情况特殊者，应及时向医务科或行政值班人员汇报。

危重患者抢救制度

1．危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。

科主

任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊病人或需多专业协同抢救的病人，应及时上报医务科、业务副院

长。

原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。

对危重病人不得

以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。

各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，要报告医务科。

3．参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行医嘱。

执行口头医嘱时应复诵一

遍，事后及时补记医嘱。

并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

4．安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合,了解患者家属的意见，告知内容须记录在病历上。

发出病重（危）通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。

两个科室以上联合抢救时，须共同承担告知义务，以主要实施

科室（如手术）为主。

5．抢救记录，要求及时、准确、完整。

内容包括:

病情变化情况，抢救时间（精确到

分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；

死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。

6．拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。

一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；

强调拒绝抢救的后果。

7．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他检查科室，应积极配合抢救。

8．急、

危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。

9．患者死亡后，医生须向患者家属提出尸检建议，并将家属意见记入病历，家属签字。

家属同意尸检的，须按程序填写尸检同意书。

10．各科的抢救设备须处于良好的备用状态。

有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备

的使用。

附图：

人员安排与

组织形式

抢救药品、

器材、设备

安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，必要时立即报告上级医师及科主任，对重大抢救，根据病情提供抢救方案，并立即呈报院领导、医务科及护理部。

齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。

熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

抢救药品一般不外借，以保证应急使用。

值班人员

参加抢救人员

医师到来之前

危重患者

详细记录

抢救完毕

其他

全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

护理人员应根据病情给予紧急处理，如吸氧、吸痰，测血压，疏通静脉通路，行人工呼吸，胸外心脏按压，配血，止血等。

就地抢救，病情稳定后方可移动。

有监护室的病区可酌情移至监护室。

严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。

整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做

好抢救记录的补记。

及时与患者家属及单位联系。

医师值班、交接班制度

1.各科根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。

值班医生由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

2.值班医生须按时接班，重危病人须在病床前交接班。

值班医生须巡查病人，特别注意检查危重和手术后的病人。

3.值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。

对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

4.值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

5.值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

医生下班前，应认真做好交班记录。

6.值班医生必须坚守岗位，不得擅自离岗。

如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说名曲向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。

按时交接班

值班者

必须坚守工作岗位，履行职责，保证医疗安全。

如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。

接班医生提前10分钟到科室，认真查看科室所有病人情况、交接班记录的书写是否完善。

1、值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的

临时处理，并做病程记录。

对急诊入院的病人，及时检

查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

2、值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

3、在交班前完成本班的各项工作，如遇抢救、急诊手术等特殊情况，须在工作结束后向接班医生作详细的交待，以利于进一步的观察、治疗。

值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗

交班中经过及尚待处理的工作。

危重患者要在床头交接，重点了

解病情、治疗、主要观察指标等。

交班报告字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，有动态改

书写要求变，运用医学术语，交、接班医生双签名。

查房制度

1.科主任、主任医师应有住院医师、护士长和有关人员参加。

副主任医师以上查房每周至少２次，主治

医师查房每日一次，新入院病人的首次查房必须在48小时内完成，查房一般在上午进行。

住院医师对所

管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5.查房的内容：

5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；

审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；

决定重大手

术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

听取医师和护士的反映；

倾听病员的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记

录；

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出、转院问