质控计划表.docx

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质控计划表

科室医疗质量、安全管理持续改进

记录本

科室：

年度：

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任（或质控员）任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

天水市中西医结合医院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任（或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：

建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”（“严格要求、严密组织、严谨态度”，“基础理论、基本知识、基本技能”）的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：

手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行抽查及考核。

考核奖惩办法同季度、年度考核。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。

制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、

6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长：

副组长：

成员：

质控员：

具体职责分工：

主任：

为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

护士长：

负责对护理质量进行检查和考核。

质控员：

负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

2017年度医疗质量与安全持续改进工作方案

（模板）——各科室自行制定

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2017年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：

检查标准1：

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：

加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：

落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：

严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：

规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：

按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：

我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。

建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：

开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：

实行一定时段内所有病例质量考核。

结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、诊疗技术操作等规范医疗工作。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

（模板）——建议参照医务科安排制定

2017年1月

各科诊疗方案、诊疗指南、临床诊疗技术操作规范的制定，临床路径工作的开展，核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度）的学习。

科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核；手术科室医师资质评价、审核、上报。

2017年2月

组织科室进行“三基三严”理论知识的学习及操作的培训，

纠纷处理、医疗安全（不良）事件处理等规章制度的学习。

2017年3月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习。

2017年4月

执业医师法、核心制度（分级护理制度、值班和交接班制度、术前讨论制度）的学习。

参加院内的中医适宜技术培训。

2017年5月

输血不良反应处理及回报制度、输血管理制度、临床输血安全管理标准与措施的学习。

参加医院组织的西学中培训。

2017年6月

抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药监测规范的学习，临床路径工作进展督导。

参加全院医师三基培训（体格检查）；参加医院组织的西学中培训。

2017年7月

医疗事故处理条例及流程，侵权责任法，精神卫生法的学习。

参加院内的西学中培训。

2017年8月

核心制度（疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度）的学习。

参加医院组织的西学中培训。

2017年9月

危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写规范的学习。

核心制度（手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度）的学习。

2017年10月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习，临床路径工作督查。

2017年11月

医疗事故处理条例及流程，核心制度（病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等）的学习。

2017年12月

临床路径工作的总结，各科诊疗规范检查验收。

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价（内容包括下列方面）

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

注意：

《科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录》每月记录一次，每次填写3张表格：

1、《科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录》；2、《医疗质量安全管理与持续改进工作重点、计划和小结》；3、《医疗质量安全管理月通报记录》（模板见后）。

_______月份科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

一、对照《医疗质量安全持续改进工作考核评分标准》（总分300分）自查得分：

二、重点专项质控内容：

医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

质量分析

改进目标和措施

效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理与持续改进工作重点、计划和小结

工作重点及计划

工作总结

数量指标1

出勤率

业务学习次数

会议与病例讨论

收治病人数

会诊次数

抢救次数

患者死亡人数

数量指标2

诊断指标

治疗指标

效率指标

管理指标

门诊与出院诊断符合率

初步与确诊诊断符合率

入院三日确诊率

临床与病理诊断符合率

手术前后诊断符合率

辨证论治优良率

治愈好转率

住院抢救成功率

无菌手术甲级愈合率

无菌手术切开感染率

住院产妇死亡率

活产新生儿死亡率

中药饮片使用率

中西医结合治疗率

急危重病人中药使用率

病床使用率

床位周转次数

平均住院日

术前平均住院日

院内感染率

甲级病案率

处方合格率

医疗差错发生率

手术并发症发生率

区域外患者比例

药品收入占总收入比例

抗菌药物使用率

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

临床路径入径率

药占比

辅助药品比例

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

_______月份科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

一、对照《医疗质量安全持续改进工作考核评分标准》（总分300分）自查得分：

二、重点专项质控内容：

医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

质量分析

改进目标和措施

效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理与持续改进工作重点、计划和小结

工作重点及计划

工作总结

数量指标1

出勤率

业务学习次数

会议与病例讨论

收治病人数

会诊次数

抢救次数

患者死亡人数

数量指标2

诊断指标

治疗指标

效率指标

管理指标

门诊与出院诊断符合率

初步与确诊诊断符合率

入院三日确诊率

临床与病理诊断符合率

手术前后诊断符合率

辨证论治优良率

治愈好转率

住院抢救成功率

无菌手术甲级愈合率

无菌手术切开感染率

住院产妇死亡率

活产新生儿死亡率

中药饮片使用率

中西医结合治疗率

急危重病人中药使用率

病床使用率

床位周转次数

平均住院日

术前平均住院日

院内感染率

甲级病案率

处方合格率

医疗差错发生率

手术并发症发生率

区域外患者比例

药品收入占总收入比例

抗菌药物使用率

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

临床路径入径率

药占比

辅助药品比例

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

_______月份科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

一、对照《医疗质量安全持续改进工作考核评分标准》（总分300分）自查得分：

二、重点专项质控内容：

医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

质量分析

改进目标和措施

效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理与持续改进工作重点、计划和小结

工作重点及计划

工作总结

数量指标1

出勤率

业务学习次数

会议与病例讨论

收治病人数

会诊次数

抢救次数

患者死亡人数

数量指标2

诊断指标

治疗指标

效率指标

管理指标

门诊与出院诊断符合率

初步与确诊诊断符合率

入院三日确诊率

临床与病理诊断符合率

手术前后诊断符合率

辨证论治优良率

治愈好转率

住院抢救成功率

无菌手术甲级愈合率

无菌手术切开感染率

住院产妇死亡率

活产新生儿死亡率

中药饮片使用率

中西医结合治疗率

急危重病人中药使用率

病床使用率

床位周转次数

平均住院日

术前平均住院日

院内感染率

甲级病案率

处方合格率

医疗差错发生率

手术并发症发生率

区域外患者比例

药品收入占总收入比例

抗菌药物使用率

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

临床路径入径率

药占比

辅助药品比例

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

_______月份科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

一、对照《医疗质量安全持续改进工作考核评分标准》（总分300分）自查得分：

二、重点专项质控内容：

医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

质量分析

改进目标和措施

效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理与持续改进工作重点、计划和小结

工作重点及计划

工作总结

数量指标1

出勤率

业务学习次数

会议与病例讨论

收治病人数

会诊次数

抢救次数

患者死亡人数

数量指标2

诊断指标

治疗指标

效率指标

管理指标

门诊与出院诊断符合率

初步与确诊诊断符合率

入院三日确诊率

临床与病理诊断符合率

手术前后诊断符合率

辨证论治优良率

治愈好转率

住院抢救成功率

无菌手术甲级愈合率

无菌手术切开感染率

住院产妇死亡率

活产新生儿死亡率

中药饮片使用率

中西医结合治疗率

急危重病人中药使用率

病床使用率

床位周转次数

平均住院日

术前平均住院日

院内感染率

甲级病案率

处方合格率

医疗差错发生率

手术并发症发生率

区域外患者比例

药品收入占总收入比例

抗菌药物使用率

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

临床路径入径率

药占比

辅助药品比例

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

_______月份科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

一、对照《医疗质量安全持续改进工作考核评分标准》（总分300分）自查得分：

二、重点专项质控内容：

医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

质量分析

改进目标和措施

效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理与持续改进工作重点、计划和小结

工作重点及计划

工作总结

数量指标1

出勤率

业务学习次数

会议与病例讨论

收治病人数

会诊次数

抢救次数

患者死亡人数

数量指标2

诊断指标

治疗指标

效率指标

管理指标

门诊与出院诊断符合率

初步与确诊诊断符合率

入院三日确诊率

临床与病理诊断符合率

手术前后诊断符合率

辨证论治优良率

治愈好转率

住院抢救成功率

无菌手术甲级愈合率

无菌手术切开感染率

住院产妇死亡率

活产新生儿死亡率

中药饮片使用率

中西医结合治疗率

急危重病人中药使用率

病床使用率

床位周转次数

平均住院日

术前平均住院日

院内感染率

甲级病案率

处方合格率

医疗差错发生率

手术并发症发生率

区域外患者比例

药品收入占总收入比例

抗菌药物使用率

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

临床路径入径率

药占比

辅助药品比例

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

_______月份科室医疗质量安全管理与持续改进工作检查记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

一、对照《医疗质量安全持续改进工作考核评分标准》（总分300分）自查得分：

二、重点专项质控内容：

医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

质量分析

改进目标和措施

效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理与持续改进工作重点、计划和小结

工作重点及计划

工作总结

数量指标1

出勤率

业务学习次数

会议与病例讨论

收治病人数

会诊次数

抢救次数

患者死亡人数

数量指标2

诊断指标

治疗指标

效率指标

管理指标

门诊与出院诊断符合率

初步与确诊诊断符合率

入院三日确诊率

临床与病理诊断符合率

手术前后诊断符合率

辨证论治优良率

治愈好转率

住院抢救成功率

无菌手术甲级愈合率

无菌手术切开感染率

住院产妇死亡率

活产新生儿死亡率

中药饮片使用率

中西医结合治疗率

急危重病人中药使用率

病床使用率

床位周转次数

平均住院日

术前平均住院日

院内感染率

甲级病案率

处方合格率

医疗差错发生率

手术并发症发生率

区域外患者比例

药品收入占总收入比例

抗菌药物使用率

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

临床路径入径率

药占比

辅助药品比例

有无医疗纠纷发生

医疗纠纷发生的原因

科主任签字

年月日

月份医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式