直肠癌病例讨论.docx

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直肠癌病例讨论

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直肠癌病例讨论

一般资料

*姓名：

***

•性别：

女

•年龄：

70

•婚姻状况：

已婚

•职业：

退休人员

•民族：

汉族

•籍贯：

山东省

主诉

•大便带血、里急后重8月余，加重三天。

现病史

患者于2012年10月出现大便带血，出血呈鲜红的，曾在当地医院就诊，初步诊断混合痔，给与对症治疗，症状缓解不明显，此后患者出现间断大便带血，有时呈鲜红色，有时呈深红色或浅红的，并出现里急后重，再次到医院就诊，建议做结肠镜检查，排除结肠肿瘤，患者拒绝检查，给与云南白药对症治疗，症状时好时坏，近三天来，患者出现大便带血，呈深红色，并出现里急后重，故来我院就诊，门诊以“直肠占位”收住院，患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，小便正常，体重无明显变化。

既往史

患“回盲部结核切除术”

•个人史：

生于原籍，无疫区久居史。

生活规律，无冶游史，无烟酒习惯，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

•婚育史：

25岁结婚，育有两子，配偶及孩子身体健康。

•月经史：

13/5-7/25-39/50，月经规律，经量正常，无痛经史。

•家族史：

父母已故，否认家族中有遗传性疾病可记载。

体格检查（2013,6,13）

•体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/70mmHg。

患者女性，发育良好，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜颜色正常，无水肿，无皮疹，毛发分布正常，无压疮。

全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血管阴性。

头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。

腹部平坦，无压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。

脊柱呈生理性弯曲，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。

外科检查：

腹部平软，无压痛及反跳痛，右侧腹部有长约30厘米的刀口疤痕。

患者膝胸位，肛门指诊，于右前壁可触及一质硬包块，固定，轻度压痛，指套带血，色呈暗红色。

化验室检查

•肝功：

总蛋白60（62-85g/L）前白蛋白119（200-400g/L）

•血常规：

血红蛋白76（110-150g/L）

•便常规：

隐血阳性+

初步诊断

•1，直肠占位

•2，胆囊炎

•3，右肾囊肿

•4，左肾错构瘤

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，直肠是大肠癌好发的部位，发病率高，在我国占全身癌肿第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有4万～5万人死于此病，早期直肠癌根治手术后，5年生存率达90%以上，晚期则低于20%，发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。

男女性比例为2～3∶1。

癌肿在直肠部多在下2/3部位，通过直肠指检可扪及。

但癌肿初起缺乏症状，待增大溃破后出血，粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆，有报道误诊率竟达88.57%，故欲提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断和早期合理的治疗。

概述：

指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。

肿块表面高低不平，质地坚硬，宛如岩石，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。

好发于40-60岁，男性多于女性。

病因

Ø饮食因素：

高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌

Ø直肠慢性炎症

Ø癌前病变：

家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）

Ø遗传因素

分型

大体分型1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型

扩散与转移：

直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移

临床表现

Ø直肠刺激症状：

便意频，里急后重，下腹痛

Ø肠腔狭窄症状：

排便困难，大便变细，梗阻

Ø肿瘤破溃感染症状：

出血、粘液血便、感染

Ø侵犯邻近组织：

膀胱刺激症，骶骨痛

Ø晚期：

黄疸、腹水、恶液质

治疗

原则：

以手术为主的综合治疗。

术前应作肠道准备。

最近研究表明，直肠癌向远端浸润<2cm，只有不到3％的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可。

常规手术：

1.局部切除：

体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌

2.保留肛门的根治方法：

Dixon术

3.不保留肛门治疗法：

Miles术

4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：

Hartmann术

目前因强调提高生活质量，尽量保肛。

但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。

吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。

护理诊断：

（1）排便改变：

与疾病和化疗放疗有关。

（2）营养失调：

摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放疗后胃纳差有关。

（3）潜在并发症：

感染，放疗副反应等。

（4）焦虑：

担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经济过重有关。

（5）知识缺乏：

缺乏疾病相关知识与自我护

理的知识。

术后治疗

治疗要点：

消炎抗感染治疗

祛痰治疗

补液营养治疗

护理措施:

•1.病情观察：

（1）回病房后，应密切观察患者生命体征的变化，伤口敷料的渗血、渗液以及引流液的情况，造瘘口血运是否良好。

（2）观察切口愈合情况。

2.卧位与活动：

（1）常规给氧，保暖，防止误吸，麻醉清醒后6h（生命体征平稳）后给与半卧位，以利于引流。

若为人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止大便及肠液流出污染腹部切口。

（2）开腹术后的早期活动十分重要，有利于机体和胃肠道功能的恢复，还可促进有效排痰，减轻患者的心脏负荷，预防肺部感染。

如病情平稳，术后24h即可开始床上活动，72h后下床活动。

术后的卧床休息使得肌肉萎缩.退化，削弱肺功能，诱发静脉血流和血栓形成。

故在疼痛可以忍受的情况下，应该鼓励术后早期下床活动。

•3.多种管道护理：

患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色。

•4.饮食指导：

（1）禁食3-4天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后，可进流食，如无腹胀可进半流食，1周后进半流食，2周左右后可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口愈合。

（2）为了防止人工肛门排出的大便有恶臭，患者宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气，

•5.预防感染：

（1）遵医嘱应用抗生素。

（2）禁食期间应给予补液，保持水、电解质、酸碱平衡。

注意控制输液滴数，特别是高热量的液体，不宜过快，减轻患者心脏负荷。

（3）做好基础护理，定期更换床单，早中晚进行口腔护理，每日更换引流袋。

•6.皮肤护理：

预防皮肤破损，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，保持床单被褥清洁，鼓励协助病人增加活动量等。

•7.术后健康指导

•1.有规律的生活，精神舒畅；适当进行户外活动。

•2大肠癌术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、低脂肪和低纤维素的食品。

坚持少量多餐，进食温和性食物，避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物，对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。

以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。

多食豆制品、蛋、鱼类等。

•3.清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌软膏等，是肛周皮肤清洁和干燥。

教会患者适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。

从上到下依次为

•鼻氧管

•胃管

•深静脉置管

•心电监护各导联线

•腹部及会阴部各引流管

•留置导尿管

一、氧气

1、氧气吸入的目的

提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧

术后氧气吸入促进伤口愈合

2、持续低流量吸氧2L/min

3、妥善固定保持管道通畅

4、定时更换湿化瓶

5、指导患者注意事项及用氧安全

二、胃管

留置胃管的目的

术前有利于胃肠道准备

术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,促进肠蠕动尽早恢复

还可减少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈合

•术后护理

妥善固定于床边

保持引流通畅

胃管冲洗

口腔护理

观察引流液

三、PICC管护理

•每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。

•每班观察局部情况。

•每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。

•每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。

四心电监护各导联线的护理

各导联线摆放有序避免缠绕打结

轻拿轻放避免损坏

注意观察

指导患者及家属

五腹部及会阴部各引流管的护理

•合适的体位

•妥善固定

•保持有效负压及引流通畅

•定时挤压引流管

•密切观察引流液并做好记录

六留置导尿管的护理

•留置导尿管的目的

•妥善固定保持引流通畅

•预防泌尿系感染

•观察尿液颜色性质量

•遵医嘱准确记录尿量