医学英语住院文书格式.docx
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医学英语住院文书格式
医学英语——住院文书格式
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医学英语——住院文书格式.txｔ会计说:
“你晚点来领工资吧，我这没零钱。
”你看得出我擦了粉吗?
虽然你身上喷了古龙水，但我还是能隐约闻到一股人渣味儿。
既宅又腐,前途未卜。
既宅又腐，前途未卜。
你被打胎后是怎么从垃圾桶里逃出来的？
史上最神秘的部门：
有关部门。
不可否认,马赛克是这个世纪阻碍人类裸体艺术进步最大的障碍！
１、抗生素医嘱[Antiｂioticorder］
Prｏpｈyｌaｘis[预防性用药]Durａtｉonoｆoder[用药时间]24hｒ
Ｐroｃedure［操作,手术]
Empirictheraphy[经验性治疗]
Sｕｓpecteｄsiteａnｄｏrｇａnｉｓm［怀疑感染的部位和致病菌]72hr
Cultｕｒesordｅred[是否做培养]
Documenteｄinｆectioｎ[明确感染]
Ｓiｔe anｄorganism［部位和致病菌]5daｙs
Othｅr[其他]
Exｐlanaｔion required[解释理由]24hr
Ａnｔibiotiｃaｌlergieｓ[何种抗生素过敏]
Ｎoknｏｗnaｌｌergy[无已知的过敏]
Drｕg+dｏse+Rｏutｅ＋frequeｎcy[药名+剂量+途径+次数］
2、医嘱首页[Admiｓsｉon /ｔｒansfeｒ]
Ａdmｉt/trａnｓfer tｏ［收入或转入]
Ｒesident［住院医师]Atteｎding［主治医师]
Condition [病情]
Dｉaｇnｏsis［诊断]
Ｄiet [饮食]
Aciｔivitｙ［活动]
Vitａlsigns［测生命体征]
I/O [记进出量]
Alleｒgｉes[过敏］
3、住院病历［ｃasｅhistoｒy］
Identifｉｃａｔioｎ[病人一般情况]
Name[性名]
Seｘ［性别］
Ａge[年龄]
Mａrriａgｅ[婚姻］
Personto notifyanｄphoｎeNｏ．[联系人及电话]
Race[民族]
I.D.Nｏ．[身份证]
Admisｓｉondate［入院日期]
Ｓourcｅof hisｔoｒy[病史提供者］
Reｌiabｉliｔｙofhｉｓｔory［可靠程度]
Meｄicalrecｏrd No［病历号]
ＢuｓineｓsphｏneNo．[工作单位电话］
Home ａｄdresｓand ｐｈｏnｅNｏ．[家庭住地及电话]
Chieｆcomplaｉnt[主诉]
History ｏfpｒeｓｅntillness[现病史］
PastHｉstory［过去史］
Sｕrgical[外科]
Ｍedical［内科]
Ｍeｄｉcａtionｓ[用药]
Alｌergies[过敏史］
ＳociａlHiｓｔorｙ[社会史］
Habits[个人习惯]
Sｍokinｇ[吸烟]
FａmｉlyHisｔorｙ[家族史]
Ob/GynHｉstoｒy[婚姻/生育史]
Alcoholｕｓｅ[喝酒]
RｅｖiewoｆAysteｍｓ[系统回顾］
General[概况］
Eｙes，Eaｒs，Ｎoｓe andthroaｔ[五官]
Pulmoｎary[呼吸］
Cａrdiovaｓculａr[心血管］
GI[消化]
GU[生殖、泌尿系统]
Muscｕloｓｋｅletａｌ[肌肉骨骼］
Ｎeurolｏgy[神经系统]
Endocrｉnｏlogy[内分泌系统］
Ｌymphatｉｃ/Hematologｉｃ[淋巴系统/血液系统]
PｈysicａlExａm［体检]
VitalSigns［生命体征]
P［脉博]
Bp[血压]
R[呼吸］
T［温度]
Heｉｇht[身高］
Weigｈt[体重]
Ｇeneraｌ[概况]
ＨＥＥNT[五官]
Neｃk[颈部]
Ｂａcｋ／Cｈest[背部/胸部]
Breast[乳房］
Ｈeａｒt[心脏]
Ｈeartrate［心率]
Ｈｅaｒtrhythm[心律]
HeａｒtBorｄer[心界]
Mｕｒｍur［杂音］
Aｂdｏmｅｎ[腹部］
Ｌｉｖer［肝]
Spleｅn［脾］
Ｒｅｃtａl[直肠］
Genitalia[生殖系统]
Exｔｒｅmitieｓ[四肢]
Neurology[神经系统]
crａnｉal nｅrｖｅｓ[颅神经]
senｓａtｉon[感觉］
Motor[运动]
*ＳpeciａlP.Ｅ.ｏndiseasedｏrgansｙstem[专科情况]
*Radiogrａphic Fｉndinｇs[放射]
＊LaboratoｒyＦinｄinｇs[化验]
*Asseｓｓment[初步诊断与诊断依据］
*Ｓumｍary［病史小结]
＊TreatmenｔPlan［治疗计划]
4、输血申请单[Ｂloodbａnkreｑuｉｓitioｎｆorm]
（1）rｅaｓｏｎfor infｕsiｏn［输血原因]
红细胞[ｐacｋｅdｒedｃｅｌls，wshedRBCs]：
*Hb20％ bloodvolume loｓt［>20％血容量丢失］
＊cａrｄio-pulｍonarybｙpass ｗitｈ anｔicipａteｄHb １0 uｎitｓ［输血10单位以上者]
*plａteleｔｃount15units[输血>１5个单位]
*waｒｆarinoｒ antｉfｉｂriｎoｌｙtic therapｙwithbleeding[华法令或溶栓治疗后出血］
*DIC[血管内弥漫性凝血]
*AntithｒｏmｂinIIIdｆiciencｙ[凝血酶IＩＩ缺乏］
（2）输血要求[reｑuesｔfoｒｂloodcｏmponｅnｔs]
*patientbloｏｄｇｒouｐ[血型]
*Ｈaｓ the paｔｉｅｎthadtransfusion ｏrpreｇｎaｎcyｉntｈeｐast３moｎths[近3个月,
病人是否输过血或怀孕过？
]
＊Typeand croｓｓmａtch[血型和血交叉]
*Unｉtsor ｍl［单位或毫升]
5、出院小结[ｄischarｇｅsummary］
ＰaｔienｔNａme[病人姓名]
MeｄｉｃａｌRecorｄNo.［病历号]
AｔtendｉngPhyｓｉciａn［主治医生]
DaｔeofAｄmiｓsiｏn[入院日期]
Dateof Diｓｃhargｅ[出院日期］
Pｉｒｎｃｉpal Ｄｉａgnosis［主要诊断］
SｅcｏnｄａｒyDiagnosｉs［次要诊断]
Complｉcatｉｏｎｓ[并发症]
Oｐerａtion［手术名称]
Reａsonfoｒ Adｍisｓiｏn[入院理由］
Physical Ｆindings[阳性体征]
Lab/X-raｙFiｎｄings[化验及放射报告]
Ｈoｓpitａl Course[住院诊治经过]
Ｃoｎdｉtion[出院状况]
Dispｏsitｉｏn[出院去向]
Mediｃａtioｎs[出院用药]
Pｒognｏsis［预后]
SｐecialＩnsｔrｕｃｔiｏｎ tｏtｈｅ Patiｅnt（dｉet， physicａlactｉviｔｙ）［出院指导（饮食，活动量）]
Folloｗ-uｐCaｒe［随随访]
6、住院/出院病历首页[Aｄmｉssiｏｎ/disｃｈａrｇerecｏｒd]
Paｔiｅntnamｅ[病人姓名]
racｅ［种族］
addreｓs［地址]
reｌｉgiｏn[宗教]
mｅdicalseｒｖice[科别］
admiｔ（ｄｉschａrｇe） date[入院（出院）日期]
Leｎgｔｈ oｆ stａy[住院天数]
guaraｎtornaｍe[担保人姓名]
ｎeｘｔof kinorpeｒsoｎto noｔiｆy［需通知的亲属姓名]
relatiｏntopatient[与病人关系]
ｐrｅｖｉousadmitdate［上次住院日期]
aｄmｉtｔing pｈｙsician [入院医生]
attending phgsiciaｎ[主治医生]
ａdmitting ｄiaｇnｏsis[入院诊断]
ｆinaｌ （pｒｉｎcｉpal）dｉagｎosis［最终（主要）诊断]
secoｎdａrydｉａｇnosis[次要诊断]
adｖersereaｃtionｓ（coｍplicａtions）[副作用（合并症）]
iｎｃisiontype[切口类型]
hｅaｌing courｓｅ［愈合等级］
oｐｅrａｔive（non-ｏｐeratｉve） pｒocedureｓ[手术（非手术）操作]
ｎosocomｉａlｉnfection[院内感染]
cｏnsutanｔs[会诊]
Criｔicａl-Nｏ.ｏf tｉmes［抢救次数］
ｒecｏｖered-Nｏ.ofｔimes[成功次数]
Diagｎｏsisquａｌiｔａtiveanaｌysis[诊断质量］
OP.ａdm.anｄｄiｓchargｅＤxcoｎcur [门诊入院与出院诊断符合率]
Clｉnical ａｎｄpａtｈoloｇical Dｘ ｃoncur[临床与病理诊断符合率]
Pｒe－ａnd ｐoｓt-opeｒatiｖeDx concur[术前术后诊断符合率]
Dｘ ｄｅtermｉnedwiｔｈin 24hｏｕrs（3dａys）aftｅｒadmｉssioｎ[入院后24小时（3天）内确诊]
Ｄiｓcｈａrgestatus［出院状况]
recovｅred[治愈]
iｍproved[好转]
notiｍproveｄ[未愈]
died ［死亡］
Dispositon[去向]
hｏme[家]
ａgainst medｉcaｌad[自动出院]
autosy[尸检]
trａnsｆerreｄｔo[转院到]
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