牙齿贴瓷面修复知情同意书.docx

牙齿贴瓷面修复知情同意书.docx

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贴瓷面修复知情同意书

姓名：

_________性别：

_________年龄：

_________编号：

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1.在进行瓷贴面修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本单位医生不能为您提供服务。

2.牙齿结构的减少：

为了替代龋坏或达到更美观，有必要磨改现有的牙齿以放置瓷贴面。

备牙尽量保守。

备牙可能需要麻醉。

有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。

3.敏感：

在为放置瓷贴面而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。

这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。

如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。

4.基牙可能需要根管治疗：

进行瓷贴面修复的牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而牙髓受创，通常有必要对这些牙进行根管治疗。

5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。

请填写：

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6.瓷贴面修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。

7.在瓷贴面粘结前您有充足的时间审视瓷贴面的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。

建议您仔细研究制作好的瓷贴面，确实满意后，再请医生粘结固定。

您同意粘结视为对现瓷贴面效果的认可。

一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。

8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为：

上颌：

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下颌：

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9．经双方协商后，一致同意确定瓷贴面的材料和种类：

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10.本次瓷贴面修复的费用为：

_______________元。

11.为了修复设计、治疗的连贯性，未经主诊医生同意，请勿让其它医疗单位参与修复。

否则，恕本单位不能确保修复质量。

12.您应遵守医嘱，配合治疗，定时复诊。

为您做好后期服务是主诊医生的责任，希望您能珍惜您的权利，多与医生联系，经常通报情况。

为了您的牙齿健康，建议您每半年做一次全面的口腔检查。

14.本单位的瓷贴面修复免费保修时间为_______年。

15.备注：

顾客及监护人签字：

___________________日期：

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护士签字：

___________________日期：

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医生签字：

___________________日期：

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