医药行业相关表格模板.docx

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医药行业相关表格模板

表7合格供货方档案表

编号：

建档日期：

企业名称

地址

邮编

法定代表人

质量负责人

电话

营业执照

许可证

生产（经营）范围

经营

方式

年销售额

质量认证情况

业务联系人

电话

传真

E--mail

主要产品

依法经营状况

综合评价

经审核符合规定，可以列为合格供货方。

该供货方企业编码为：

主管负责人：

质管员：

年月日年月日

备注

表8药品质量档案表

编号：

建档日期：

药品通用

名称

品种类型

商品名称

规格

剂型

有效期

储存条件

批准文号

质量认证情况

生产企业

供货联系人

电话

传真

E--mail

质量状况

综合评价

经审核符合规定，可以列为合格经营品种。

该药品品种编码为：

主管负责人：

质管员：

年月日年月日

备注

表9首营企业审批表

编号：

企业名称

邮编

地址

法定代表人

许可证

营业执照

质量负责人

生产（经

营）范围

经营

方式

年销

售额

质量认

证情况

GSP

电话

GMP

业务联系人

依法经营状况

E--mail

拟供品种

业务部门

意见

业务负责人：

年月日

实地考察

考察人：

年月日

质量审核

意见

该首营企业的企业编码为：

质管员：

年月日

审批意见

经审核符合规定，可以列为合格供货方。

主管负责人：

年月日

备注

填表人：

注：

材料附后。

表10首营品种审批表

编号：

药品通

用名称

品种类别

商品名称

规格

生产单位

装箱规格

批准文号

GMP

有效期

储存条件

出厂价

零售价

适应症

供货联系人

电话

传真

质量状况

E---mail

业务部门

意见

业务负责人：

年月日

财务部门

意见

财务负责人；年月日

质量部

（员）意见

该首营品种编码为：

质管员：

年月日

综合评价

经审核符合规定，可以列为合格经营品种。

主管负责人：

年月日

备注

填表人：

注：

材料附后。

表12药品拒收报告单

编号：

通用名称

检查验收人

商品名称

验收时间

剂型

单位

数量

规格

批号

有效期至

生产企业

供货企业

质量问题

保管员：

年月日

业务部门

意见

负责人：

年月日

质量管理

部门意见

负责人：

年月日

表15解除药品停售通知单

解除停售通知单

年月日

：

如下药品质量复查结果合格，撤销年第号“药品停售通知单”，请恢复正常出库发货及销售使用，特此通知。

药品通用名称规格

产品批号有效期

生产日期生产企业

经手人复核人

停售原因

质量管理员

年月日

（一式三联：

质管员、柜组、采购各一联）

表14药品停售通知单

药品停售通知

年月日

：

以下药品存在质量疑问，请即采取有效措施控制，停止销售，等待通知。

药品通用名称规格

产品批号有效期

生产日期生产企业

经手人复核人

停售原因

质量管理员

年月日

（一式三联：

质管员、柜组、采购各一联）

表16药品质量处理通知单

编号：

购货单位

购货日期及凭证号

通用名称

商品

名称

规格

单位

数量

批号

生产企业

质量

情况

经办人：

年月日

质管

部门

鉴定

处理

意见

质管员：

年月日

处理

情况

业务部门：

年月日

仓储部门：

年月日

表17不合格药品报告表

编号：

通用名称

商品名称

剂型

规格

有效期至

批准文号

产品批号

生产企业

供货企业

进货数量

验收人员

验收日期

不合格

数量

不合格

情况发

现地点

不合格

情况发

现日期

不合格

原因

报告人：

年月日

不合格

情况复查

质量员：

年月日

质管部门

意见

负责人：

年月日

主管负责人

审批意见

负责人：

年月日

备注

表19不合格药品报损审批表

编号：

报告时间：

年月日

通用名称

商品名称

批号

规格

有效期

剂型

单价

数量

总额

生产单位

供货企业

不合格原因：

仓库负责人：

保管员：

业务部门意见：

年月日

质管部门意见：

年月日

财会部门意见：

年月日

经理审批意见：

年月日

备注

表20不合格药品销毁记录

编号：

销毁药品品种数

批次数

总金额

销毁原因

销毁时间

销毁地点

销毁方式

运输工具

质管部门

审批意见

签字：

年月日

主管领导

审批意见

签字：

年月日

销毁人

签字

药品监督

管理部门

监督销毁

人签字

备注

表25药品养护档案表

编号：

建档日期：

通用名称

商品名称

批准文号

剂型

GMP

认证

规格

生产企业

包装情况

内：

性状

中：

外：

建档目的

养护质量

问题摘要

时间

生产

批号

质量

问题

时间

生产

批号

质量

问题

表27药品陈列/储存环境温湿度监测记录表

货区：

表号：

适宜温度范围年月

日期

上午

下午

记录员

库内温度℃

相对湿度%

调控措施

采取措施后

库内温度℃

相对湿度%

调控措施

采取措施后

温度℃

湿度%

温度℃

湿度%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

表28温湿度调控设施设备使用记录

编号：

记录人：

设备

名称

设备

编号

使用

地点

记录

日期

使用

目的

启动

时间

停止

时间

运转

效果

操作人

备注

表30药品拆零销售记录表

编号：

拆零起始

日期

销完

日期

拆零

经办人

通用名称

商品名称

剂型

批号

有效期至

规格

拆零规格

生产企业

序号

销售数量

序号

销售数量

序号

销售数量