PETCT在常见肿瘤中的应用.docx

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PETCT在常见肿瘤中的应用

肺癌与PET/CT显像：

一．适应症：

为临床分期检查非创伤性检查方法之一。

1.CT未显示晚期非小细胞肺癌远隔转移迹象；

2.临床可手术的非小细胞肺癌，胸部CT发现纵膈淋巴结最小经≥1cm，或PET检查阳性者；

3.对PET发现的肾上腺或肝脏孤立病灶者，如肺部有手术条件须行活检排除转移；

4.对PET发现骨骼病变而原发肺部病变可以手术，须经组织学或其他影像学证实。

PET/CT对病灶可精确定位，在辨别生理摄取和异常摄取上有明显优势。

二．临床价值：

国际上推荐按4级标准划分其价值评估：

1a为确定价值；1b为可能临床价值；2为对一些病例有价值；3为由于临床资料缺乏或数据不完整目前尚未评价；4为很少有临床价值。

据此，目前PET/CT在肺癌中的应用价值为：

1a为高手术风险肺结节良恶性的鉴别诊断、非小细胞肺癌患者淋巴结分期、胸腔外远处转移的临床分期（脑转移除外）；1b无手术风险肺结节良恶性的鉴别诊断；2为治疗的监测。

肺单发结节（SPN）的诊断

一．定义：

为肺内单发、圆形或类圆形、实质性病灶；现在多倾向于其直径≤3cm。

二．SPN的CT鉴别要点：

通常提倡使用薄层动态扫描或螺旋扫描薄层重建图像。

用肺窗观察SPN的形态，用纵膈窗测定SON的密度。

1.位置：

恶性：

两肺上叶前段，左上叶后段，右肺中叶。

良性：

上叶尖后、段，下叶背段及基底段。

2．大小：

结节直径＞3cm恶性比率在93-99%；

结节直径＜2cm良性占44-45%；

结节直径＜1cm多考虑为良性。

3．形态（边缘）：

形态不规则的结节，如分叶（特别是浅分叶）、毛刺（尤其是细、短、密）多为恶性；边缘光整和粗、长、稀疏的毛刺提示良性。

4．密度：

不均匀、小结节堆聚、小泡、小管、偏心后壁空洞和含细小、稀疏钙化的结节恶性多见；薄壁空洞、钙化灶粗大、量多多为良性。

5．周围改变：

胸膜凹陷征、血管集束征、微血管成像征可见于恶性结节；卫星病灶和晕影多见于良性。

6．强化效应：

不均匀强化和轻、中度强化常为恶性；不强化或轻度强化、极少数甚至高度强化及边缘（包膜）强化多见于良性结节。

肺癌直接征象：

1实质性肿块，三维经线接近；2形态不规则，边缘见浅分叶和短细毛刺，胸膜凹陷征；3密度不均可有液化坏死，见小泡征或偏心性厚壁空洞，钙化少见或细碎；4强化多不均匀，轻、中度，可见小结节堆聚，偶见血管造影征和微血管成象征。

肺癌间接征象：

1阻塞性改变2纵膈淋巴结肿大3邻近结构受侵犯4远处转移。

三．SPN的PET显像：

体会：

1肺单发结节良恶性鉴别时，单次影像检查在很大程度上依赖于形态学特征（CT征象）或PET有关的参数值；2注意观察其动态变化，重视影像学的随访；3FDG-PET一般做全身显像，如发现有肺外转移征象则为重要佐证；4肺结核鉴别有一定困难，延迟现象SUV有较大意义；5PET阴性预测值较高；但在腺癌，特别是细支气管肺泡癌（BAC）或肿瘤代谢活性较低时易漏诊；

PET/CT与肺癌分期

一．T分期

二．N分期

三．M分期

PET/CT与肺癌治疗

一．肺癌分期与治疗计划：

可发现更广泛的病灶；PET/CT提高了对肺癌复发的检出率并能对发现的异常FDG浓聚准确定性定位，最终确定或改变了部分病人的治疗计划。

二．放射治疗计划的优化：

PET/CT在一定程度上减少了不同观察者靶区勾画的差异，提高靶区勾画的准确性和一致性；已成为三维适形放射治疗（3DCRT）和适形调强放射治疗（IMRT）的理想工具。

三．肺癌疗效判断：

PET/CT利用肿瘤组织FDG代谢旺盛，坏死纤维化组织FDG代谢极低甚至没有的特点，能较好地进行鉴别，及时发现复发、转移、调整治疗方案。

不管肿瘤范围是否缩小，FDG摄取明显减低即提示治疗方案有良好的效果。

PET提示的复发灶的存在及其程度对评价与后也有参考价值。

一般建议放疗后间隔2-3月接受检查，以便可以正确分析肿瘤活性。

四．预后评价

PET阴性者无病灶生存时间较PET阳性者要长。

FDGPET阴性与低死亡率和无病灶生存时间长相关。

SUV是影响患者生存率的一个生物学特异性指标。

PET/CT肺癌显像的注意事项

一．PET显像的假阴性和假阳性结果

FDGPET对肺癌的诊断阳性预测值相对较低，这是因为其假阳性存在。

以下几种方法有助于肺结核与肺癌的鉴别诊断：

1.PPD试验；2.肿瘤标志物测定；3.双时相显像；4.其他示踪剂，如11C-醋酸、11C-choline显像。

二．PET/CT显像程序

1.显像前准备

2.示踪剂和造影剂

3.显像条件

三．诊断性CT

多期增强CT研究将有助于病变解剖结构的精确定位，对FDGPET阴性肿瘤的诊断价值尤为明显。

一般认为需要对病变精确定位，如制定放疗计划、穿刺活检及肿瘤或其转移灶18F-FDG呈阴性时，主张完成常规PET/CT采集后再进行CT的增强扫描，以便获得诊断意义的CT图像。

四．PET/CT的融合精确度

五．衰减校正

六．CT造影剂所致的伪影

七．呼吸运动的影响与呼吸门控

八．新型PET肿瘤显像剂。

PET对淋巴瘤的价值：

一．诊断淋巴瘤

淋巴瘤的诊断主要靠活检，主要用于避免一些不必要的有创诊断过程，或为有创诊断选择最佳位置。

在实际应用中往往能发现一些早期微小病灶，以利于及时活检诊断。

1提示临床选择最方便部位进行活检，2提示坏死病灶，从而避免因取到坏死组织而使活检失败。

3有利于判断淋巴瘤的恶性程度。

二．协助淋巴瘤分期

目前CT是淋巴瘤分期的主要手段，对于大于1cm的淋巴结和大肿块具有较好的诊断价值；对于体积较小（小于1cm）或无明显增大的含瘤淋巴结无法鉴别，对于实质性脏器内亚临床转移灶诊断效果也较差。

根据代谢活性的不同，PET可以较好地鉴别良、恶性，进一步明确一些CT所发现的病灶的性质。

FDG-PET/CT对病变的检出能力与病变部位和病理类型有关：

对生理分布较高的部位如脑、心、泌尿系和肠道不易检出；恶性度不高的非霍奇金淋巴瘤对FDG摄取不高，也不易检出。

三．治疗效果评估：

如果肿瘤对化疗有效，其葡萄糖代谢可以在6-72h内明显减低，可于早期反映治疗效果。

利用18F-FDG进行疗效判断可能还会更准确。

早期评估比治疗后评估具有更好的预后价值。

PET对霍奇金病的阴性预测值很高；对阳性病灶须谨慎对待，因其易出现各种炎症并导致假阳性。

PET对侵袭性非霍奇金病阳性预测值很高，很少出现假阳性；但假阴性较常见，既是阴性仍有可能有微小病灶存在，须谨慎随访！

对组织分型中比较惰性的非霍奇金淋巴瘤，FDG摄取可能不高，其可靠性也相应降低。

四．残存病灶判断

淋巴瘤治疗后的残留灶很大一部分是纤维化灶并不存在有活性的肿瘤细胞。

PET对于残留灶的判断比较明确。

少数假阳性主要来自放射性炎症、非特异性炎症、胸腺增生和一些肌肉摄取。

也有少量假阴性病例。

五．监测淋巴瘤复发

PET可以较其他方法更早期、更准确地提示淋巴瘤的复发。

应了解并注意分辨PET常见的假阳性，如化疗后的胸腺、骨髓摄取和放疗后的肺、胸膜摄取；同时在确定复发并开始治疗之前，可能还需要寻求活检或其他复发的证据，必要时也可4-6周后复查PET，真阳性病灶可能会有进展。

六．FDGPET对于临床治疗的指导意义

P350

七．其他PET药物的应用。

PET/CT对淋巴瘤的价值

1.可大大减少由于移动或生理运动等引起的误差；

2.精确的病灶定位可以减少PET检查的假阳性和假阴性，提高肿瘤诊断、分期和治疗评估的准确性；

3.可以大大缩短检查时间；

4.指导放疗计划的制定。

乳腺癌与PET/CT

一．FDGPET与乳腺癌

18F-FDGPET成像对乳癌原发灶、局部和全身转移灶均有较高的敏感性和准确性。

双时相18F-FDGPET对鉴别原发乳腺癌病变和局部组织活检导致的炎性反应、良性病变有一定价值。

三．乳腺癌腋窝淋巴结转移的PET/CT检查

乳腺淋巴结群可分为三组：

胸小肌外侧、后方和内测淋巴结群。

对乳腺癌的病人，要求在患病乳腺对侧上肢注射示踪剂，这是因为在注射示踪剂同侧正常的腋窝淋巴结也有部分生理性的18FFDG摄取现象。

四．乳腺癌远处转移的PET/CT显像

最常见转移部位是骨骼系统。

妇科肿瘤与PET/CT

一．宫颈癌

常规显像之外，注射后3h加做延时相对提高诊断有帮助。

1.原发性宫颈癌：

协助正确分期，确认是否有主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、或纵隔淋巴结转移。

2.宫颈癌复发：

协助寻找转移灶或复发灶；对疑是复发者寻找复发灶。

3.预后评估：

二．卵巢癌

原发灶PET显像：

摄取18F-FDG的程度高；巨大肿瘤内部可能呈低代谢。

FDG的摄取状态，包括SUV，不宜用于早期卵巢癌原发灶的监测与鉴别。

PET发现CT未发现的腹膜后淋巴结转移。

对术后CA125升高，临床怀疑肿瘤复发，而B超、CT检查阴性者，PET/CT显像可为临床医生提供患者全面病情，从而部分避免不必要的剖腹探查和不适宜的治疗。

在CA125阳性的病例PET发现复发灶或转移灶的时间早于常规技术6个月。

疗效监测：

部分良性病变可以摄取18F-FDG：

卵巢-输卵管脓肿、输卵管炎、卵巢结核、良性畸胎瘤、良性腺瘤、出血性滤泡囊肿、子宫内膜瘤最为常见。

部分黏液含量高、生长相对缓慢的卵巢癌的FDGPET假阴性率高。

部分转移病灶，特别是盆腔内播散者，或是治疗后一段时间内也易表现为假阴性结果；结核CT、B超检查有一定帮助。

三．子宫内膜癌

甲状腺癌与PET/CT

甲状腺癌18F-FDGPET/CT显像良恶性鉴别困难，易出现较多假阳性和假阴性；故对于已明确病理类型的甲状腺髓样癌、未分化癌，可用于手术前了解全身转移情况，以及评价疗效、监测复发及转移；对于其他病理类型的甲状腺癌，18F-FDGPET/CT目前一般只用于肿瘤根治术后，甲状腺球蛋白水平升高而全身131I显像阴性者。

涎腺恶性肿瘤

涎腺肿瘤发病率以腮腺最多，小涎腺次之，颌下腺较少，舌下腺最少。

但恶性肿瘤占所生肿瘤的百分比，则颌下腺、舌下腺的恶性病灶可高达50%-90%，而腮腺肿瘤中恶性病灶仅占10%左右。

18F-FDGPET/CT显像一般表现为高代谢病灶，但部分腮腺良性肿瘤病变，如腮腺混合瘤等可以出现明显的摄取，出现假阳性。

故18F-FDGPET/CT对于涎腺肿瘤的良、恶性鉴别价值有限；但对于病理诊断明确的涎腺肿瘤可用于临床分期。

肝细胞癌与PET/CT

在高危人群中，常用的普查方法是每3-6个月查一次AFP,每6个月查一次肝脏超声。

1.AFP及其他肿瘤标志物

2.超声检查

3.CT：

多时相造影时的典型表现：

动脉期早期增强门静脉期转为等密度或低密度，并持续到延迟相。

肝硬化常造成CT造影增强程度变化，主要是再生和发育不良结节，通常与癌前性细胞分化共存。

4.MRI：

与CT类似，动脉相的造影剂强化。

5.PET：

肝癌可能并不依赖糖的无氧酵解，其“净酵解”可能比正常肝细胞更低，因此18F-FDGPET/CT显像可能检测不到。

肝局灶性结节增生

是一种良性、多结节状肝细胞增生，典型者伴中心星形纤维瘢痕和变形的小动脉，通常无门脉分支。

常有不典型表现：

包括中心瘢痕缺如、毛细血管扩张或其他血管改变（增生不良结节）、结缔组织基质或血管成分减少（腺瘤和小灶局灶性结节增生）、出现门脉及脂肪变性成分等。

典型的局灶性结节增生没有异常FDG摄取

有时病理学也不能完全鉴别肝细胞腺瘤、高分化肝细胞癌和非典型局灶性结节增生。

胆管癌与PET/CT

边缘性胆管癌的18F-FDGPET/CT显像效果很好，多项临床研究报道诊断阳性率和特异性均在90%以上，并可鉴别胆管癌和良性病变，如硬化性胆管炎，前提是不并发感染。

肝门型胆管癌波及左右肝胆管分叉，18F-FDGPET/CT诊断准确率低。

需要注意的病理类型是黏液分泌性腺癌，其诊断准确率也较低。

胆管肝细胞癌是一种混合性肿瘤，FDG显像为阳性。

胰腺肿瘤与PET/CT

通常被分为内分泌和外分泌两类细胞起源。

一．胰腺外分泌肿瘤的影像诊断

大多数胰腺癌为腺癌，临床多依靠CT诊断胰腺癌，目前是怀疑胰腺癌患者的首选检查方法。

诊断依据是胰腺肿块，增强时比胰腺组织密度低，继发表现、特别是肿瘤对周围组织的侵犯也比较多见。

部分急性、慢性胰腺炎病例的CT表现与胰腺癌十分相似。

MRI增强扫描和MRS（磁共振频谱）可根据内部脂肪含量低的特点区分胰腺炎和癌灶，但仍未能明显改善诊断特异性。

二．胰腺PET显像：

FDGPET显像在诊断胰腺癌时灵敏度很高。

大多数情况下FDGPET可以准确鉴别炎症和肿瘤，但部分局限性胰腺炎或其他良性病变也可以造成类似肿瘤的FDG高摄取，双时相检查可以提高诊断的准确率。

自身免疫性胰腺炎是一种特殊的局灶性胰腺炎，可以引起很高的FDG浓聚（SUVmax＞6）。

其他可能导致假阳性的原因包括囊腺瘤、腹膜后纤维化、淋巴样组织层等；假阴性结果见于血糖水平高和黏液样腺癌病例。

PET在转移灶搜寻、分期、评价复发肿瘤和治疗响应评估方面也有较大价值。

胰腺病灶的SUV值有独立的预后提示价值。

三．胰腺内分泌肿瘤

对部分神经内分泌肿瘤，如胸腺类癌、胰岛细胞癌、恶性嗜铬细胞癌等，也有较高的诊断价值。

但在一些胃-胰腺内分泌肿瘤的效果却不理想，特别是那些分化相对较好或无功能的肿瘤类型。

肿瘤18

FDG显像血糖调节

口服葡萄糖升血糖：

血糖2.8~3.9mmol/L（~69mg/dl）,口服葡萄糖50~70g；

血糖4.0~6.0mmol/L（70~109mg/dl）,口服葡萄糖40~50g；

血糖6.1~6.6mmol/L（110~119mg/dl）,口服葡萄糖25~40g；

血糖6.7~7.1mmol/L（121~129mg/dl）,口服葡萄糖15~25g；

血糖7.2~7.7mmol/L（130~139mg/dl）,口服葡萄糖5~15g；

血糖在7.8~8.9mmol/L（140~160mg/dl）,为静脉注射FDG的最佳时机，血糖〉9.0mmol/L，酌情注射胰岛素。

胰岛素注射降血糖：

血糖9.0~11.0mmol/L（161~199mg/dl）,注射胰岛素4~8IU；

血糖11.1~13.8mmol/L（200~249mg/dl）,注射胰岛素8~12IU；

血糖13.9~16.6mmol/L（250~299mg/dl）,注射胰岛素12~16IU；

血糖16.7~mmol/L（300~mg/dl）,注射胰岛素20~24IU；

1mmol/L=18mg/dL