502外科护理学讲义 13.docx

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502外科护理学讲义13

第十三章肿瘤病人的护理

第六节肾癌病人的护理

一、病因　病因不清

二、临床表现

1、血尿　最早出现症状

无痛性、间歇性、全程肉眼血尿。

如果血块堵塞输尿管出现绞痛

2、肿块

3、腰痛

4、肾外表现低热、高血压、红细胞沉降率较正常人快、贫血、精索静脉曲张且平卧位不消失

三、辅助检查

1、B型超声检查　简单易行，能鉴别肾实质性肿块与囊性病变。

2、X线检查　平片可见肾外形增大、不规则，偶有钙化影。

造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压而有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。

四、治疗原则

以手术为主，手术方法包括：

部分肾切除术、根治性肾切除术。

直径小于3cm者，局部切除

瘤体较大，术前1天行栓塞治疗使瘤体缩小，减少术中出血，提高肿瘤的切除率和手术的安全性。

五、护理问题

1、疼痛　与肾癌的生长刺激或压迫有关

2、营养失调：

低于机体需要量　与营养物质摄入不足有关

3、焦虑　与担心血尿失血过多、疾病的预后有关

4、躯体移动障碍　与术后卧床、输液和留置引流管有关

六、护理措施

1、术前护理

（1）心理护理。

（2）注意引起低热原因的鉴别与观察。

（3）注意病人尿液颜色的变化。

（4）注意病人疼痛性质的观察，有无突然肾绞痛及腰部持续疼痛的发生。

（5）如肿瘤过大，协助做好肾动脉栓塞术及肾动脉插管化疗的护理。

（6）对贫血病人保证营养的摄入，遵医嘱给予输血等支持治疗。

2、术后护理

（1）观察生命体征，看有无出血倾向

（2）做好伤口引流管的观察和护理

（3）根治性肾切除术

病人血压平稳，取半卧位

肾部分切除病人应卧床1～2周，以防出血

（4）监测肾功能，准确记录24小时尿量

七、健康教育　嘱病人慎用对肾功能有损害药物，保护健侧肾功能

模拟练习

肾部分切除病人术后应该卧床多长时间

A．2天

B．5～7天

C．7～14天

D．7～10天

E．12～16天

参考答案：

C

第七节膀胱癌病人的护理

最常见的泌尿系统肿瘤，男性多于女性

一、病因

1.染料、橡胶、油漆

2.苯胺类化学物质

3.吸烟

4.膀胱本身病变：

膀胱白斑、膀胱炎、尿石、色氨酸和菸酸代谢异常

二、临床表现

1、血尿　

最常见、最早出现症状。

多为全程、无痛、肉眼血尿

间歇出现，多少不一

可自行停止，造成“治愈”或“好转”的错觉

可鉴别肾癌和膀胱癌

2、尿频、尿痛

3、排尿困难和尿潴留

4、其他

浸润输尿管口可引起肾积水

贫血、水肿、腹部肿块等

三、辅助检查　膀胱镜是最重要检查方法

四、治疗原则

以手术治疗为主综合治疗

单发、表浅、较小的肿瘤可保留膀胱，术后进行膀胱内药物灌注，预防或推迟复发

较大、多发、反复复发及三角区肿瘤行膀胱全切术

五、护理问题

1、焦虑／恐惧　与担心术后排尿方式改变有关

2、排尿异常　与术后膀胱造瘘（留置引流管）有关

3、知识缺乏　与缺乏膀胱癌的治疗、护理方面的知识有关

4、疼痛　与手术所致的组织损伤有关

5、自我形象紊乱　与膀胱癌手术后所致尿流改道有关

六、护理措施

1、术前护理

（1）心理护理。

（2）观察血尿程度：

血尿程度与肿瘤程度并不一定成正比，应每日观察尿的颜色、性状，做好记录。

（3）观察有无膀胱刺激症状：

出现时说明膀胱肿瘤瘤体较大或为数较多，或肿瘤侵入较深。

（4）饮食：

嘱病人食用高蛋白、易消化、营养丰富的食品。

多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。

（5）行膀胱全切肠道代膀胱术的病人，按肠切除术前准备。

2、术后护理

（1）观察生命体征

（2）电切除术后常规冲洗1—3天，停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到自家冲洗作用

（3）膀胱肿瘤电切术后6小时，病人即可进食，以营养丰富、粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。

（4）膀胱全切术后待胃肠功能恢复后拔除胃管后始进食，从糖水、米汤开始，逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。

（5）回肠膀胱术后造口护理

观察造瘘口的大小、形状、颜色。

如果灰暗且发绀，可能是血液供应障碍，需立即通知医生。

保持伤口、造瘘口部位敷料清洁干燥。

在造瘘口肿胀消退后，约术后第7天即可测量造瘘口的大小，但注意造瘘口还会持续收缩。

（6）预防肺部感染

（7）引流管的护理

1）多种引流管，应贴标签分别标注

2）保持引流通畅

回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌粘液，易堵塞引流管，及时挤压将粘液排出

有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次

七、健康教育

术后半个月进行化疗，每周1次，共6次，以后每月1次，连续2年。

膀胱灌药后分别平、俯、左、右卧位，每次15分钟

第1年每3个月做膀胱镜一次

模拟练习

1、病人，男，58岁，3个月前出现无痛血尿，应用止血药物后有好转，其他无不适。

1周前再次出现血尿，应考虑为下列何种疾病

A．尿路结石

B．膀胱肿瘤

C．尿路感染

D．前列腺增生

E．尿道损伤

参考答案：

B

2、为预防膀胱癌复发，临床治疗常选择

A．膀胱全切

B．局部放疗

C．全身化疗

D．基因治疗

E．膀胱灌注

参考答案：

E

第十四节骨肉瘤病人的护理

骨骼最常见的恶性骨肿瘤，10～20岁青少年多见，好发于长管状骨干骺端

一、临床表现

1.初为间断性疼痛，后转为持续性剧烈疼痛，夜间加重

2.关节处见肿块，硬度不一，有压痛

3.局部皮温高，静脉怒张

4.易发生病理性骨折

5.肺转移率较高

二、Ｘ线检查

1.成骨性、溶骨性或混合性破坏

2.Codman三角（三角状新骨）

3.日光射线现象（垂直呈放射样排列）

三、治疗原则　综合治疗

1.保肢手术：

术前大剂量化疗，根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体

2.截肢术：

截肢平面超过病骨的近侧关节

3.术后大剂量化疗

四、护理问题

1、躯体活动障碍　与疼痛、关节功能受限及制动有关

2、活动无耐力　与恶病质、长期卧床及化疗等有关

3、自我形象紊乱　与截肢和化疗引起的副作用有关

五、护理措施

1、化疗病人护理

（1）改善营养状况

（2）化疗的护理

1）化疗期间护理

化疗药现配现用

使用多种药物时，药液之间应输等渗溶液

注意保护血管，防止药液外渗，外渗后立即停止静脉滴注，局部用50％硫酸镁湿敷，防止皮下组织坏死

2）化疗后的观察和护理

①胃肠道反应　最常见，化疗前半小时给予止吐药物

②骨髓抑制　若白细胞降至3×109／L、血小板降至80×109／L，停止用药

旧教材是白细胞降至4×109／L、血小板降至80×109／L，停止用药

2、截肢术后护理

（1）体位

术后24～48小时应抬高患肢，预防肿胀

大腿截肢者：

每3～4小时俯卧20～30分钟，枕头支托残肢，使髋关节向下

小腿截肢者：

仰卧位时不抬高患肢，避免膝关节屈曲挛缩

（2）观察和预防术后出血

（3）幻肢痛

引导病人注视残肢，接受截肢现实

应用放松疗法

持续时间长的病人，可轻叩残端，或用理疗、封闭、神经阻断的方法消除幻肢痛

（4）残肢功能锻炼　术后2周伤口愈合后开始功能锻炼，方法：

用弹性绷带每日反复包扎，均匀压迫残端，促进软组织收缩

残端按摩、拍打及蹬踩，增加残端负重能力

制作临时义肢，鼓励病人拆线后尽早使用，目的是消除水肿，促进残端成熟，为安装义肢做准备。

模拟练习

骨膜反应呈Codman三角的骨肿瘤是

A．骨软骨瘤

B．骨肉瘤

C．骨巨细胞瘤

D．骨转移癌

E．尤文肉瘤

参考答案：

B

第十五节颅内肿瘤病人的护理

一、病因　不明确

二、临床表现　共同表现：

颅内压增高和局灶症状

1、颅内压增高　慢性、进行性加重

2、局灶症状与体征　临床上根据局灶症状判断病变部位

三、辅助检查

1、影像学检查　CT和MRI最常用

2、血清内分泌激素检查　垂体腺瘤内分泌功能障碍，血清内分泌激素检查有助于确诊

四、治疗原则

1、手术治疗　主要治疗方法，辅以化疗和放疗

2、放射治疗　适应症：

位于重要功能区或部位深者不宜手术

对放射线敏感

3、化学药物治疗　

五、护理问题

1、自理缺陷　与肿瘤压迫导致肢体瘫痪或开颅手术有关

2、潜在并发症：

脑疝、颅内出血、癫痫、尿崩症

六、护理措施

（一）术前护理

1、颅内压增高护理　

卧床休息，床头抬高15°～30°，利于颅内静脉回流，降低颅内压

避免剧烈咳嗽和用力排便，预防脑疝

便秘时使用缓泻剂，禁止高压大量灌肠

2、预防意外损伤　

3、皮肤准备　　病人手术前每日清洁头发，术前一天检查病人头部皮肤是否有破损或毛囊炎，手术前2小时剃光头发后，消毒头皮后戴上手术帽

（二）术后护理

1、体位　

（1）全麻未清醒前平卧位头转向一侧或侧卧位，预防误吸。

手术侧向上，避免切口受压

（2）生命体征平稳后

抬高床头15°～30°，利于颅内静脉回流

避免压迫减压窗，以免引起颅内压增高

轴线翻身，防止头颈部过度扭曲或震动

（3）不同部位体位要求

幕下开颅：

去枕侧卧位或侧俯卧位

脑神经受损、吞咽功能障碍：

侧卧位以免误吸

巨大占位性病变：

颅腔留有较大空隙，24小时内手术区保持高位，以免突然翻动发生脑和脑干移位

2、严密观察病情　

3、保持呼吸道通畅　颅后窝手术或听神经瘤手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍，病人咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物不能及时排出，极易并发肺部感染。

4、营养和补液　

5、创腔引流护理　

术后创腔引流袋置于枕上或枕边，与创腔高度一致，保证一定压力，避免脑组织移位

48小时后，将引流袋略放低，引流出残留液体，使脑组织膨出，避免局部积液造成颅内压增高

3～4日后血性脑脊液转清，拔除引流管以免形成脑脊液漏

6、手术后并发症观察和护理

（1）颅内出血（最多见）

多发生在术后24～48小时内

临床表现

意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重

颅内压增高和脑疝症状

及时报告医师，做好手术准备

（2）癫痫

（3）尿崩症

模拟练习

1、有关创腔引流的护理描述不正确的是

A．引流袋挂于床边利于引流

B．引流袋置于头旁枕上或枕边，高度与创腔一致

C．创腔内压力升高时，脑脊液可自行流出

D．术后48小时后要让创腔内的液体快速流出

E．当脑脊液由血性转为清亮，可拔除引流管

参考答案：

A

2、颅脑术后早期并发症是

A．出血

B．尿崩症

C．应激性溃疡

D．癫痫

E．感染

参考答案：

A

第十六节乳腺癌病人的护理

一、病因

1、可能和雌激素（雌酮、雌二醇）有关。

40～60岁绝经期前后妇女多见

2、易感因素

乳癌家族史

内分泌因素：

来经早，绝经晚，晚生育、未生育、未哺乳

部分乳房良性疾病

高脂饮食、肥胖

环境和生活因素

二、临床表现

（一）早期表现

首发症状：

无痛性、单发小肿块。

常发生在乳房外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限

（二）进展期

1、“酒窝征”：

癌肿侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带,使之收缩,导致皮肤表面凹陷

2、“橘皮样改变”：

肿瘤细胞堵塞皮内和皮下淋巴管，局部皮肤淋巴水肿，但毛囊处呈点状凹陷

（三）区域淋巴转移　最常见部位是患侧腋窝淋巴结转移

鉴别诊断

1、乳房囊性增生病：

中年妇女、与月经有关、生长缓慢、可双侧发病

2、乳房纤维腺瘤：

20—25岁、和月经无关、生长缓慢

3、乳管内乳头状瘤：

40—50岁经产妇、易出血、溢液为血性

三、辅助检查

1、影像学检查

Ｘ线钼靶摄片和干板照相检查，用于普查

超声能发现直径1Cm以上肿瘤，无损伤性，用于鉴别囊性与实性肿块

2、病理学检查可确诊。

对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。

如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。

四、治疗原则　以手术为主的综合治疗方法

五、护理问题

1、焦虑或恐惧　与对癌症的预后及乳房缺失有关

2、躯体移动障碍　与切口瘢痕牵拉有关

3、潜在并发症：

手术后伤口皮瓣坏死

六、护理措施

（一）手术治疗的护理

1、术前护理

（1）心理护理

（2）妊娠期病人立即终止妊娠，哺乳期病人立即断乳

（3）手术前常规准备

2、手术后护理

（1）血压平稳后取半卧位

（2）观察病情　观察患侧肢体远端血供情况、伤口敷料有无渗血、引流液量和性质

（3）预防患侧手臂水肿

患侧上肢垫高，按摩上肢远端促进静脉和淋巴回流。

禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血。

（4）伤口护理

①保持引流通畅

出现皮瓣下积液无菌穿刺抽吸，加压包扎。

皮瓣发黑、坏死应报告医生并协助剪除

②防止皮瓣移动

多层敷料并用胸带（或绷带）包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。

包扎松紧适当

③术后24小时患侧肩部制动，避免腋窝皮瓣移动影响愈合

此措施和伤口愈合关系很大。

（二）内分泌治疗护理

1、绝经前妇女　切除卵巢或用放射线照射卵巢，消除体内雌激素来源

2、雌激素受体（ER）阳性者

应用抗雌激素药物：

三苯氧胺，每天20mｇ，至少服用3年

绝经后妇女疗效明显

七、健康教育

1、患侧上肢功能锻炼

术后24小时患侧肩部制动，避免腋窝皮瓣移动影响愈合。

但病人可作伸指、握拳、屈腕活动

术后1～3天，进行上肢肌肉等长收缩、肘关节伸屈活动

术后第4天开始肩关节小范围活动

伤口愈合拆线后，循序渐进增加肩部功能锻炼

2、术后5年内避免妊娠

模拟练习

1、乳腺癌的首发症状是

A．乳头凹陷

B．橘皮样改变

C．无痛性肿块

D．乳房弥漫性增生

E．两侧乳头位置不对称

参考答案：

C

2、有关上肢水肿护理下列哪项不正确

A．抬高患肢

B．适当活动患肢

C．使用弹力绷带，利于回流

D．可在患肢量血压

E．不宜负重过大

参考答案：

D

3、病人，女，30岁，因乳癌做根治手术，出院前进行健康指导，以下哪项对预防复发最重要

A．加强营养

B．参加体育活动增强体质

C．5年内避免妊娠

D．经常自查乳房

E．定期来院复查

参考答案：

C

第十八节原发性支气管肺癌病人的护理

一、病因与分类

（一）病因

1、长期大量吸烟

2、接触某些化学和放射性物质

3、体内因素　　免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染

4、生物学方面　基因突变

（二）分类

1、鳞状细胞癌（鳞癌）　约占50％

2、小细胞癌（未分化小细胞癌）　

恶性度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移

对放射和化学药物治疗较敏感

预后最差

3、腺癌　

4、大细胞癌　

（三）转移途径

1、直接扩散

2、淋巴转移　常见的扩散途径

3、血行转移

二、临床表现

1、早期

周围型肺癌多无症状

中心型肺癌有刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血

2、晚期压迫或侵犯症状

三、辅助检查

1、胸部X线为首选检查。

在肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。

若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化，可见空洞

2、痰细胞学检查　中央型肺癌痰中可找到癌细胞

3、支气管镜检查　用于诊断中心型肺癌

四、治疗原则

1、手术治疗

周围型肺癌，行肺叶切除术

中心型肺癌，行肺叶或一侧全肺切除术

2、放射治疗　小细胞癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之

3、化学治疗　小细胞癌疗效较好

4、中医中药治疗

5、免疫治疗

五、护理问题

1、气体交换受损　与肺组织病变、手术、麻醉等因素有关

2、低效性呼吸形态　与肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等有关

３、焦虑／恐惧　与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关

４、疼痛　与手术所致组织损伤有关

５、潜在并发症：

出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征

六、护理措施

（一）术前护理

1、减轻焦虑

2、纠正营养和水分的不足

3、改善肺泡功能、预防手术后感染

（1）戒烟

（2）保持呼吸道通畅

有大量支气管分泌物先行体位引流

痰液粘稠不易咳出，可行超声雾化

必要时经支气管镜吸出分泌物

（3）口腔护理

（4）预防感染

4、术前指导

（1）练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身

（2）练习使用深呼吸训练器

（3）床上进行腿部运动

（4）手术侧手臂及肩膀震动练习

（二）术后护理

1、维持呼吸道通畅

鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰

稀释痰液

2、维持生命体征平稳

3、体位

（1）血压稳定后，取半坐卧位

（2）肺叶切除者，平卧或左右侧卧位

（3）肺段切除术或楔形切除术者，选择健侧卧位，促进患侧肺组织扩张

（4）全肺切除术者，采取1／4侧卧位，预防纵隔移位和压迫健侧肺

（5）有血痰或支气管瘘管，取患侧卧位

（6）避免采用垂头仰卧式，防止横膈上升影响通气

4、减轻疼痛，增进舒适

5、维持液体平衡和补充营养

（1）严格掌握输液的量和速度

全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度20～30滴／分

（2）记录出入水量，维持体液平衡

6、活动与休息

（1）鼓励病人早期下床活动

（2）促进手臂和肩膀的运动　预防术侧肩关节强直及失用性萎缩

7、维持胸腔引流通畅

（1）血性液超过100～200ml/每小时时，考虑活动性出血

（2）全肺切除术后维持双侧胸腔压力

引流管一般呈钳闭状态，使患侧胸腔内有一定渗液

适量放出部分气体或引流液，每次放液量不超过100ml，速度宜慢

模拟练习

1、全肺切除病人术后护理不应给予

A．健侧卧位

B．严格控制输液速度

C．保持胸腔引流管通畅

D．尽量少给止痛剂

E．为减少术后并发症的发生，术后一天内应下床活动

参考答案：

C

2、诊断肺癌最可靠的依据是

A．胸部X片有阴影

B．胸腔有积液

C．久咳不愈

D．咯血

E．痰中找到癌细胞

参考答案：

E