临床危急值报告管理制度及工作流程.docx
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临床“危急值”报告管理制度及工作流程
为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。
一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。
四、操作流程
（一）门、急诊病人“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。
（二）住院病人“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。
（三）登记程序
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
“危急值”报告登记本包括11项内容：
日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。
护理部要求各科室将登记本定位放置，当班护士接到检验科电话通知后，立即按照登记本内容逐一做好登记，及时通知医生，并由医生签名。
（四）处理程序
1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，
复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录，并将检查结果发出。
2、临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。
如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。
3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括：
检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。
七、质控与考核
1、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
科主任负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
检验科每月检查、反馈，每年至少有一次回顾分析上报医务部，包括项目的设置、报告的情况、提出改进的要求。
2、“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。
医务部、护理部将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
八、危急值的定义进行不定期的维护：
临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。
科主任签字后交医务部通知医技科室修改。
医务部根据临床实际可适时修改危急值标准。
附：
1、医技科室危急值报告范围
2、临床危急值报告与处理流程
附1：
医技科室危急值报告范围
一、检验科危急值项目一览表
检验项目
危急值低限
危急值高限
单位
备注
碳酸氢根浓度HCO—
3
＜10
＞40
mmol/L
静脉血末梢血
空腹血糖Glu
＜2.2
＞22.2
mmol/L
血清
血钾K+
＜2.8
＞6.2
mmol/L
血清
血钠Na+
＜120
＞160
mmol/L
血清
血钙Ca++
＜1.75
＞3.5
mmol/L
血清
血氯Cl—
90
120
mmol/L
血清
血淀粉酶
345
U/L
血清
尿淀粉酶
1200
U/L
小便
总胆红素
307.8
umol/L
血清
肌酐
742
umol/L
血清
白细胞计数WBC
＜2.0
＞30
109/L
静脉血、末梢血
血小板计数PLT
＜50
＞1000
109/L
静脉血、末梢血
血红蛋白
＜50
＞200
g/L
静脉血、末梢血
红细胞压积
15
60
%
静脉血、末梢血
凝血酶原时间PT
＞30
S
血浆
活化部分凝血活酶时间APTT
＞70
S
血浆
纤维蛋白原
＜0.8
＞8
g/L
血浆
血、脑脊液培养
阳性
静脉血、脑脊液
血液
检出疟原虫
末梢血
粪便检查
检出霍乱弧菌
粪便
稀有血型
Rh阴性
静脉血、末梢血
心肌酶
高值随时报告
静脉血
二、放射科、CT室“危急值”报告范围：
（1）中枢神经系统：
①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑
CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
（2）脊柱、脊髓疾病：
X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
（3）呼吸系统：
①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死
（4）循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉
瘤
（5）消化系统：
①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急
性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血
（6）颌面五官急症：
①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；
③颌面部、颅底骨折。
三、超声“危急值”报告范围：
（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破
裂出血的危重病人；
（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；
（3）考虑急性坏死性胰腺炎；
（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；
（6）心脏普大并合并急性心衰；
（7）大面积心肌坏死；
（8）大量心包积液合并心包填塞。
四、心电图室危急值报告范围
1、心脏停搏；
2、急性心肌损伤；
3、急性心肌梗死；
4、致命性心律失常：
（1）心室颤动；
（2）室性心动过速；
（3）多源性、R-on-T型室性早搏；
（4）频发室性早搏并Q-T间期延长；
（5）预激伴快速心房颤动；
（6）心室率大于180次/分的心动过速；
（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；
（８）心室率小于45次／分的心动过缓；
（９）大于２秒的心室停搏。
五、病理室
1、冰冻结果出来后。
2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检、节假日或非工作时间临时预约等），报告时间超过30分钟时。
3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。
首诊医师在岗情况
在岗
不在岗
医生复核、确认危急值报告并处理，病程记录中有记录
通知主管或值班医生
通知到病人
通知不到病人，门诊部或总值班备案
医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室
病区医护人员核对危急值信息并在
《危急值及处理措施登记本》记录
医技科室电话通知病区医护人员
住院病人
门、急诊病人
附2：
临床危急值报告与处理流程
医技科室发现并确认危急值
诊断、治疗，记录到门诊病历
急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊
门诊护士安排同一专科其他医生立即接诊
立即接诊
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