儿童健康体检表.docx

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儿童健康检查表

姓名

性别

年龄

出生年月

既往病史

1.先天性心脏病 （　）2.癫痫（　）3.高热惊厥 （　） 4.哮喘 （　）5.其他（　　　）

过敏史

儿童家长确认签名

体格检查

体重

kg

评价

身长（高）

cm

评价

皮肤

眼

左

视力

左

耳

左

口腔

牙齿数

右

右

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查

　　血常规

肝功能

微量元素

检查结果

医生意见

医生签名：

 检查单位：

体检日期：

 年 月 日 （检查单位盖章）