一病区晨间提问记录本Word文件下载.docx

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蔡文燕

高血压饮食护理

2012-02-22

高血压并发症护理

2012-02-28

林玉珍

高血压健康指导

2012-03

腕带管理制度

2012年一病区晨会提问内容

一月

第一周（1月2日至8日）：

压疮护理指南

评分中度危险13—14分压疮护理指南

①使用《预防压疮措施执行记录单》，Q2H翻身。

②使用海绵垫，保证30度侧卧。

③使用床垫或椅垫等减压设备。

④最大限度活动。

⑤保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。

⑥每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。

如果有其他的危险因素存在可列入下一危险水平。

评分高度危险10—12分压疮护理指南

①保证翻身频率，至少Q2H翻身。

②增加小幅度的移位。

③使用海绵垫，保证30度侧卧。

⑥填写压疮高度危险报表，上报护理部。

⑦每天观察并记录皮肤状况、预防措施。

⑧每天或病情变化时重新评估。

评分非常危险≤9分压疮护理指南

①采取以上所有措施。

②使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他危险因素存在。

③每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况。

④每天评估记录评分值。

⑤气垫床不能代替翻身。

第二周（1月9日至15日）

（1）导管按风险程度分三类：

①高危导管：

（口／鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管，属于高危导管除了标上管道名称外，再用大红色不干胶做标记。

②中危导管：

三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管。

③低危导管：

导尿管、普通氧气管、普通胃管。

⑵导管评估、记录要求

①评估内容：

留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅，标志分明，准确留置，固定牢靠，保持清洁）等。

②评估时间：

高危导管——至少每4小时评估一次，有情况随时评估

中危导管——至少每班评估一次，有情况随时评估

低危导管——至少每天评估—次，有情况随时评估

③记录要求：

评估内容应按要求记录；

发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。

④上报要求：

高危、中危导管发生滑脱者，24-48小时内上报护理部。

第三周（1月16日至22日）

潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它护理注意事项

①潮湿管理：

★使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。

★使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。

★如果可能找出发生潮湿的原因并避免。

★按照翻身计划表提供床上的便盆或尿壶，以及饮用水。

②营养管理：

★增加蛋白质的摄人。

★增加热量的摄入。

★补充多种维生素，必须包括VA、C、E。

★以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。

★咨询营养师。

③摩擦力和剪切力的预防：

★床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）。

★必要时使用牵吊装置。

★使用床单移动患者。

★如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护。

④其他护理注意事项：

★不得按摩骨突压红的部位。

★不得使用气圈类装置。

★保持足够的水分摄入。

★避免皮肤干燥。

第四周（1月23日至29日）

高危险药品是指药理作用显著且迅速、不当使用易对患者健康、生命安全造成严重后果的药品。

为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

1、各调剂部门对高危药品应设置专门的存放区域，单独存放，并在高危险药品存放药架处设置明显警示性提示牌。

电子系统在显示高危药品时，均以“高危”字样提示，起到警示作用。

2、高危药品调剂和临床使用实行双人复核制度，确保调剂和使用的准确无误

3、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

4、高危药品使用时，严格执行给药的5R原则，核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径等5项内容。

5、加强病区高危药品的效期管理，保证先进先出，并建立点帐制度，病区护士站每班清点一次。

6、护理工作站原则上不存放高危药品（抢救药物除外），如确实需要，须单独贮存在固定的地方，贮存处有醒目标签纸标志，限量存放，并定期（每季）核查备用情况

7、临床药师定期和临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。

8、定期（每季度）排查医院内使用药品中与高危药品的外观相似、发音相似的药品清单，并采取相应的防范措施。

9、定期（每一年）对高危药品目录进行更新，新引进高危药品须经过充分论证，引进后及

二月

第一周（1月30日至2月5日）

高血压

临床表现

1、肝阳上亢证：

头痛头胀，或见眩晕，急躁易怒，面红目赤、口干口苦而躁，尿黄便结。

舌质红苔薄黄，脉弦数有力。

治宜平肝潜阳。

2、肝阳化风证：

头目眩晕，肢麻，头痛，耳鸣。

舌苔薄黄，脉弦滑或弦细。

治宜镇肝潜阳熄风。

3、肝肾阴虚证：

腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩口干，盗汗。

舌质红少苔，，脉细数或细弦。

治宜滋平肝肾。

4、肾阳亏虚证：

腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，肢冷形寒，夜尿频多、阳痿遗尿。

舌淡胖，脉沉迟无力。

治宜补肾温阳。

5、痰湿塞盛证：

眩晕头痛，形体肥胖，头重如裹，胸闷，呕吐痰涎，食少多寐。

舌胖，舌苔腻，脉濡滑。

治宜化痰降浊。

第二周（2月6日至12日）

临证护理

1、肝阳上亢证

（1）病室宜光线偏暗、凉爽、通风。

消除患者急躁、紧张情绪，避免诱发因素。

保证充足睡眠。

（2）注意休息，头痛时可采取头高卧位或平卧位。

定时测量血压，观察病情变化。

2、肝阳化风证

（1）患者应卧床休息，头痛时，可取半卧位。

（2）出现肢体麻木、持物不灵、口眼歪斜、神昏偏瘫等征钟象时，及时通知医师，并遵医嘱对症处理。

3、肝肾阴虚证

（1）注意休息，不可劳累。

眩晕发作时应卧床休息，注意劳逸结合。

（2）可配合针灸调治，遵医嘱足三里、血海、脾俞、三阴交等穴。

4、肾阳亏虚证

（1）病室宜阳光充足，空气新鲜，定时开窗通风。

（2）注意休息，避免劳累。

节制房事，劳逸结合。

5、痰湿塞盛证

（1）病室宜通风、干燥。

呕吐较剧者，中药汤剂可少量多次频服

第三周（2月13日至19日）

饮食护理

饮食宜清淡、偏凉，平时可有菊花煎汤代茶饮。

禁忌油腻、动物内脏、辛辣刺激性食品。

2、肝阳化风证S：

饮食宜清淡、低盐、低脂、多食含维生素、蛋白质的食物。

可食鲜芹菜汁山楂、鱼类、瓜果、蔬菜及适量粗粮。

饮食宜选平肝熄风、滋肾养阴作用之食物。

戒烟酒。

忌食海腥、辛辣之品。

可配用莲子红枣粥。

饮食宜进滋补肾阳作用的食物。

可常食蛋类、奶类、桂圆、黑芝麻，忌食生冷之品。

饮食宜选化痰之品，忌油腻、肥甘、生冷食物，戒烟酒。

可食用冬瓜、竹笋等，或用陈皮泡茶代茶饮。

用药护理

1、中药汤剂宜温服，如眩晕定时发作，可在发作前一小时服药，观察药后效果及反应。

2、眩晕伴呕吐者中药汤剂宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量顿服。

服药后静卧一小时，使药物行通周身而起效。

3、服用降压药后，注意观察药物的疗效和不良反应。

起身动作宜缓慢，预防发生体位性低血压。

第四周（2月20日至27日）

并发症护理

1、高血压脑病

（1）绝对卧床休息，将床头抬高30度，并通知医生。

（2）给予氧气吸入，建立静脉通道。

（3）尊医嘱，及时准确使用降压脱水剂利尿剂及镇静剂等治疗。

（4）注意保暖，密切观察并准确记录患者病情变化。

（5）注意安全，加床栏防护。

2、脑卒中（中风）

（1）将床头抬高15—30度，予仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

（2）通知医生，氧气吸入。

（3）建立静脉通道，24小时心电监护。

（4）密切观察患者瞳孔、神志及生命体征，并准确记录。

3、休克

（1）应平卧，氧气吸入，保暖。

（2）并通知医生，建立静脉通道。

（3）24小时心电监护、密切观察患者瞳孔、神志及生命体征和尿量，并准确记录

（4）实施皮肤护理、口腔护理、导管护理，按时翻身，以预防肺炎。

（5）遵医嘱，及时准确使用升压药等治疗，并记录。

三月

第一周（2月28日至3月4日）

健康指导

1、了解高血压病的知识及坚持长期规则治疗和保健护理的重要性，遵医嘱服药，定期测量血压，保持血压接近正常水平，防止对脏器的进一步损害。

2、提高社会适应能力，保持心情舒畅，避免各种不良刺激。

3、避免各种诱发因素，生活起居有常。

4、注意饮食控制和调节，宜清淡、低脂、低盐，忌暴饮暴食和辛辣、厚味、过咸之品。

5、眩晕患者不宜从事高空作业，避免突然或较大幅度的头部运动。

6、保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，避免用力排便。

第二周（3月5至3月11日）

一、目的

保证医务人员随时对病人身份进行快速而准确的识别，确保标识对象的唯一性及正确性。

二、腕带佩戴要求

1、腕带在病人入院后，由二位护士与患者或家属核对后佩戴在病人左手腕上，如病情禁忌，则佩戴在右手腕上，直至脚踝上。

2、佩戴腕带前，仔细核对病人病历。

腕带上应注明患者住院号、病区、床号、姓名、性别、年龄，如在住院过程中药物皮试阳性或发生过敏反应，也应随时记录在身份腕带上。

3、医护人员在对患者实施任何检查、操作或转运患者前应核对腕带，确认患者身份。

4、患者腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。

5、患者转科或腕带遗失、损坏，必须立即佩戴新腕带：

（1）核对患者病历。

（2）要求患者口头证实自己的身份。

（3）对无法沟通的患者，应请在场的家属证实患者的身份。

6、急诊病人的腕带严格按本制度要求由护士用圆珠笔书写。

7、患者出院、转院、死亡时由护士拆除腕带。

三、使用注意事项

1、不能随意调换或拆除。

2、腕带的材质良好，不会引起患者皮肤过敏。

3、腕带上的字迹不能被洗掉或被擦掉。

4、根据病人情况选择大小合适的腕带，松紧及位置适宜。

第三周（3月12至3月17日）

2．抢救车的使用与管理：

2．1抢救物品、器械做到“四定”，定人、定位、定量、定时检查；

抢救车应放置在靠近护理单元的地方，病区统一放置于护士站；

2．2抢救车内物品、器械、药品配置齐全，标记清楚，用后应及时补充，处于应急备用状态；

2．3每班查对抢救车内物品、药品，每天测试除颤仪（配置的科室），除颤仪自检有记录。

2．4每周对抢救车进行一次清查，近效期的物品、药品应及时使用或更换；

发现器械问题及时通知相关部门维修，对性能不良的仪器应有警示标识；

　2．5抢救物品不准任意挪用或外借。

（若抢救车或抢救器械置于某床，须在护士站白板上注明，作为交班内容）。

第四周（3月18至3月25日）

压疮风险评估

压疮是局部组织长期受压，导致血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成的组织溃烂和坏死。

压疮评估

1、评分方法：

引入压疮危险因素评估，Braden评分法。

2、压疮评估时间

压疮评分时间

1.入院时

2.转科时

3.全麻及三、四类手术（包括介入手术）后6小时

4.病情变化时

评分分级

1.评分>

18分——无危险

2.评分15-18分——低度危险

3.评分13-14分——中度危险

4.评分10-12分——高度危险

5.评分≤9分——非常危险

复评时间

1.低危、中危患者每周评估一次

2.高危患者每天评估

第五周（3月26至4月4日）

压疮的预防及护理

1、全面评估，认真筛选高危压疮发生患者。

2、减少对组织的压力，正确使用预防压疮的用具及材料。

3、翻身与按摩。

4、保持皮肤清洁与干燥。

5、注意全身营养。

6、病人教育。

7、局部处理。

8、严格交接班制度。

第一周（4月5至4月12日）

1．抢救工作制度

1．1定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平；

1．2抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位；

　1．3护士能熟练、正确操作本科急救仪器；

1．4如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报（夜间向总值班汇报），并接受护理部的组织、调配和指导。

1．5当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。

根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。

1．6严格执行各种规章制度。

对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。

口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

1．7抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

第二周（4月13至4月20日）

重症监护室（ICU）规章制度

一、入室病人制度

⒈ICU护士接到通知后，准备床单位，呼吸机，监护仪及所需常规用品，根据病人的具体情况设置各参数，调试确认无误。

⒉与护送病人的护士或麻醉师严格交接班，全面评估病人，检查各管道并记录，向病人亲属介绍陪客探视制度和病人管理制度。

二、住室病人制度

⒈及时、正确评估病人，包括各系统循环、呼吸、神经、肝、肾、皮肤、运动）的监测，按要求正确及时记录。

⒉严密观察病情和病人的心理状态，多与病人沟通，关心病人心理变化，并与家属沟通，做好健康教育。

⒊做好各种管道的护理，保持管道的通畅，及时观察引流液的量、色、性状，对出血量在或异常的引流液应及时与医生联系。

⒋做好病人的基础护理及晨晚间护理，使病人卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴的清洁。

⒌保持呼吸道通畅，按呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理疗法，及时送检血气。

⒍严密监测生命体征、积压项压力监测，示波图形变化。

正确记录出入量，严密观察有无心律失常、心脏骤停、心包填塞、脏器功能衰竭等并发症。

第三周（4月21至4月28日）

一、危重病人护理注意事项

1、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2、卧位与安全：

根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采取保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。

3、严密观察病情：

做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。

4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

5、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；

眼、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

6、视病情给予饮食，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素的易消化食物。

7、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效者可行导尿术，需保留尿管者，按保留尿管护理，大便干燥给予灌肠。

8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。

9、心理护理：

勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病。

第四周（4月29至5月6日）

三、转送病人制度

⒈转送前前是否需要转送，再次评估选择转送途中监测仪器，选择特殊需要的仪器及药物，充分估计运送途中可能发生的并发症，选择合适的运送人员，随行人员至少两名，转送途中最好有能提供抢救设备的部门。

⒉机械通气病人转送途中需有供氧装置及简易呼吸皮囊。

开能静脉通路，心电监护及血压监测，必要时有创血压监测，脉搏、血氧饱和度监测，急救药物的准备（由主管医生决定）。

病人做检查时，护士需密切监测生命体征，并记录。

⒊昏迷病人需开能气道，头颈部外伤病人需有颈手托，有颅内压增高病人需镇静。

异常血气需在转送前处理，转送前需处理紧急情况。

保持两路以上静脉通路，有他监测通路需置于显眼处。

评估微泵用药，保证转运途中有足够备药，血管活性药物需有明显标记，转运病人须约束，转运仪器固定在转运床上。

五月

第一周（5月7至5月13日）

四、出室制度

⒈病情稳定达到ICU出室指征，由班内护士与所转科室及病人家属联系妥当后方可转科。

⒉出科前责任护士简要记录有关病人意识程度、供氧情况、各种管道留置情况、伤口敷料、饮食及大小便，目前存在的护理问题及送检示未报告的化验项目等。

清点病历、X片及CT片，病人衣裤、药品等。

⒊向病人解释转科的目的意义及需继续注意的事项，记录最后一次生命体征。

第二周（5月14至5月21日）

患者饮食管理制度

1．患者的饮食种类由医生根据病情决定。

医生开写或更改饮食医嘱后，护士应及时更改饮食卡，并在床头卡上做好饮食标记，同时告知病人有关事项。

2．开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。

3．要求患者尽量按医嘱用餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经医护人员检查同意后方可食用。

4．了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况，对有特殊情况需要者，在不违反原则的前提下，尽量满足病人的需求。

5．护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品予以解释。

6.病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。

第三周（5月22至5月28日）

口头医嘱管理制度

在临床工作中，一般情况下不得执行口头医嘱。

在急诊、抢救危重病人时，医师来不及书写医嘱时，应遵循以下规定：

1、 

除非在急诊、抢救危重病人时，因病情危急，时间紧迫，医师来不及书写医嘱时可执行口头医嘱，其他任何情况下，护士等不得执行口头医嘱。

2、医师下达口头医嘱后，护士应复述一遍，得到医师确认后方可执行。

3、现场应有两个人听到同样的医嘱。

4、护士执行口头医嘱时应做好“三查七对”工作。

5、在执行口头医嘱给药时，应做到双人核对。

6、口头医嘱的注射剂执行后应保管好安瓿或包装物，以便核对口头医嘱时使用。

7、抢救结束后，医生应当即刻据实补记口头医嘱。

第四周（5月29至6月3日）

物资、器材管理制度

1.各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。

要求帐物相符，保证物资安全。

贵重物品每天清查核对。

2.凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。

3.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。

4.定期做好请领申请，请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。

除抢救及急需物品外，原则上每个科室每周只准领取一次。

5.各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。

如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

6.建立仪器操作程序卡。

使用时必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。

督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。

7.各种物资、被服的报废，需经审核后，方可办理报废手续。

8.借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。

重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。

六月