常见耳科疾病.docx

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常见耳科疾病

常见耳科疾病

第一节分泌性中耳炎

【病史采集】

1．询问有无感冒病史，鼻塞及鼻咽腔填塞史；

2．患者听力减退，头位改变时听力有无改善及流水声，有无自听过响、耳痛、耳内胀满感及耳鸣等；

3．儿童病人有无听话迟钝、误听及注意力不集中；

4．治疗经过和效果。

【体格检查】

1．检查鼓膜色泽，标志是否清楚，有无内陷及积液征（失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色）；

2．鼓膜紧张部有时有扩张的微血管，若积液为桨液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面；

3．透过鼓膜有时可见到气泡；

4．鼻腔及鼻咽部可见炎症并应排除鼻咽癌。

【辅助检查】

1．音叉试验及纯音听阈结果应为传导性聋，听力损失一般以低频为主；

2．声导抗测试平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲线，高负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液；

3．乳突X线检查，乳突气房模糊。

【诊断与鉴别诊断】

1．有听力减退、耳痛、耳内闷塞感及耳鸣病史，结合鼓膜检查及听力检查结果，可作出明确诊断，必要时可于无菌操作下行诊断性鼓膜穿刺而确诊；

2．本病应与以下疾病鉴别诊断，如：

鼻咽肿瘤、脑脊液鼻漏、外淋巴瘘、胆固醇肉芽肿及鼓室硬化等。

【治疗原则】

1．清除中耳积液，改善中耳通气引流：

（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入类固醇激素药物；

（2）鼓膜切开术：

液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽；小儿不合作，局麻下无法作时，应全麻下作鼓膜切开术，术时用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁粘膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽；

（3）鼓膜置管术：

留置时间一般为6~8周，最长可达半年至1年；

（4）保持鼻腔及咽鼓管通畅，可用1%麻黄素滴鼻治疗；

（5）咽鼓管吹张：

可用捏鼻鼓气法，波氏球法或导管法；

（6）乳突手术或鼓室探查术：

对慢性胶粘性积液或反复发作的分泌性中耳炎，有时须行鼓室探查术或乳突凿开术，彻底吸尽液体。

2．病因治疗：

（1）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病；

（2）抗生素或其他合成抗菌药；

（3）类固醇激素类药物。

【疗效标准】

1．治愈：

鼓室功能恢复正常，听力正常，咽鼓管通畅；

2．好转：

鼓室功能及听力部分恢复；

3．未愈：

鼓室仍有病灶存在。

【出院标准】

达到治愈或好转,病情稳定者可予出院。

第二节慢性脓性中耳炎

【病史采集】

1．持续或间歇性耳流脓，脓液的气味；

2．流脓的诱因；

3．听力变化；

4．有无呕吐、面瘫、剧烈头痛、寒颤高热等症状。

【体格检查及辅助检查】

1．单纯型：

（1）鼓膜多为紧张部中央性穿孔；

（2）分泌物多为粘性或粘液脓性；

（3）乳突X线拍片或CT扫描示板障型或硬化型；

（4）听力学检查为传导性耳聋。

2．坏死型：

（1）在鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉，锤骨柄坏死，甚至听骨链不存；

（2）分泌物多为脓性，常有臭味；

（3）X线拍片或CT扫描示鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影；

（4）听力学检查多为传导性耳聋。

3．胆脂瘤型：

（1）鼓膜常为松驰部边缘性穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，或为紧张部或松驰部中央性穿孔，病变严重时有外耳道后上壁下塌；

（2）脓液恶臭，有继发感染或有肉芽生长时，有血性分泌物流出；

（3）乳突X线拍片或CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有边缘光滑锐利的骨质破坏区；

（4）听力学检查多为传导性耳聋。

【诊断与鉴别诊断】

1．具有耳聋、反复耳流脓史，结合乳突X线拍片或CT扫描即可确诊；

2．本病应与结核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及中耳恶性肿瘤相鉴别，对于触之易出血的肉芽，应作活检。

【治疗原则】

本病治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听功能。

1．病因治疗积极治疗上呼吸道病灶性疾病；

2．局部治疗包括药物治疗和手术治疗；

（1）单纯型以局部治疗为主，抗生素溶液或类固醇激素类药物混合液滴耳，必要时作脓培养+药敏试验，针对性治疗。

流脓停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术；

（2）骨疡型引流通畅者，以局部治疗为主，中耳肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼，肉芽较大，烧灼无效者，应以刮匙刮除，引流不畅可疑有并发症者，须行乳突手术，可同时行鼓室成形术（完壁式或开放式），必要时分期完成；

（3）胆脂瘤型应尽早行乳突手术，清除病灶，预防并发症。

可同时行鼓室成形术，必要时分期完成。

【并发症】

分为颅外并发症及颅内并发症两大类

1．颅外并发症：

常见的有耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩锥炎等；

2．颅内并发症：

如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎及脑疝等。

其中以前4种较常见；

3．诊断：

根据单纯型、胆脂瘤型或骨疡型中耳炎的症状、体征及乳突拍片或颞骨CT扫描有骨质改变等即可确诊。

4．治疗：

（1）手术治疗目的是通畅引流，清除病灶；

（2）抗生素治疗应做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当抗菌素；

（3）支持疗法；

（4）类固醇激素；

（5）对症治疗。

【疗效标准】

治愈：

1．单纯型鼓膜完整，听力恢复正常，咽鼓管通畅；

2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，术腔上皮化，干燥，引流通畅。

好转：

1．单纯型鼓膜穿孔缩小，听力提高，咽鼓管通畅；

2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，尚未上皮化，引流欠通畅。

未愈：

1．单纯型仍耳流脓，鼓膜穿孔，听力不变或下降；

2．胆脂瘤型或骨疡型病灶存在，引流不畅。

【出院标准】

达到治愈或好转，病情稳定者可出院。

第三节Bell面瘫

【病史采集】

病史采集的内容包括周围性面瘫发生的可能病因、时间，有无耳内或耳后不适，治疗的经过和治疗反应。

【体格检查】

1．检查面部对称性，观察面部静止、皱额、闭目、微笑、吹哨等五个动作的变化；

2．仔细检查耳部,排除中耳疾病；

3．检查其他颅神经是否正常。

【辅助检查】

1．听力和前庭功能检查；

2．Schirmer流泪试验；

3．味觉试验；

4．镫骨肌反射；

5．肌电图；

6．影像学检查。

【诊断】

1．突然发生的周围性面瘫，有时伴耳痛，味觉障碍，听觉过敏，泪腺分泌减少或溢泪；

2．起病后3~6月，面瘫无任何恢复征象的决不是Bell面瘫，Bell面瘫必能自行恢复，只是恢复的程度有异；

【鉴别诊断】

1．中枢性面瘫；

2．其他病因引起的周围性面瘫，如：

中耳炎、外伤、听神经瘤及腮腺疾病。

【治疗原则】

1．改善局部血液循环；

2．消除充血水肿；

3．促进神经机能的恢复；

4．对症处理；

5．保守疗法2个月无效者应行面神经减压术。

【疗效标准】

主要根据面部对称性的检查，观察面部运动的五个动作，每个动作的活动可分为四级，然后对每个动作详细评分，最后的总分即为面瘫恢复的程度。

0%30%70%100%

面部静止061420

皱额03710

闭目092130

微笑092130

吹哨03710

【出院标准】

面部对称性全部或部分恢复，病情稳定者可出院。

第四节梅尼埃病

【病史采集】

记录眩晕的起病时间、眩晕的特征（旋转、摇晃、升降或漂浮）、程度、持续时间、有无神志改变、间歇期情况、有无伴随植物神经反射症状；耳鸣：

音调及变化情况、与眩晕的关系；耳聋的发生与程度、与眩晕的关系、有无波动性及复听；有无头脑胀满感。

既往有无类似发作史、中耳炎史、高血压史、头耳外伤史、耳毒性药物使用史、病毒感染史、过敏反应史。

【体格检查】

1．全身、神经系统检查;

2．专科检查。

【辅助检查】

1．实验室检查：

血、尿、肝功、血脂、血流变学、血糖；

2．器械检查：

（1）听力学检查：

电测听：

诊疗期间每周一次；阈上功能检查；声阻抗；

（2）前庭功能检查：

冷热试验，眼震电图；

（3）甘油试验；

（4）影象学检查：

内听道X光照片、颈椎X光照片，有必要者行内听道CT检查。

【诊断与鉴别诊断】

1．症状典型，检查结果相符者可确诊。

应与其他科室配合，做出眩晕的鉴别诊断；

2．鉴别诊断：

本病应与前庭神经元炎、位置性眩晕、前庭药物中毒、迷路炎、突发性耳聋、Hunt综合征、Cogan综合征、外淋巴瘘、颞骨横形骨折、耳蜗性耳硬化和听神经瘤相鉴别。

【治疗原则】

1．一般治疗：

发作期应卧床；高蛋白、低脂、低盐饮食；心理精神治疗不容忽视。

2．药物治疗：

（1）前庭神经抑制剂：

安定、眩晕停（diphenidol）等；

（2）血管扩张药：

脑益嗪、西比灵、培他定等；

（3）抗胆碱能药；

（4）利尿脱水药：

氯噻酮、70%二硝酸异山梨醇等。

3．手术治疗：

凡眩晕发作频繁、剧烈，长期保守治疗无效，耳鸣和耳聋严重者可考虑手术治疗。

宜先选用破坏性小又能保存听力者。

【疗效标准】

本病有时间不同的间歇期和自愈倾向，评价疗效的客观报纸争论颇多，因此，有关疗效的评判要慎重。

【出院标准】

临床治愈或好转或病情相对稳定者可出院。

第五节突发性耳聋

【病史采集】

记录耳聋：

时间、程度；耳鸣：

音调、与耳聋关系；眩晕的特点及伴随植物神经症状。

既往有无高血压史，头耳外伤史，病毒感染史，耳毒性药物使用史、过敏反应史。

【体格检查】

1．全身、神经系统及眼底检查；

2．专科检查。

【辅助检查】

1．实验室检查：

血、尿、肝功、血脂、血糖；

2．器械检查：

（1）听力学检查：

电测听（诊疗期间每周一次）；阈上功能检查；声阻抗；脑干诱发电位；

（2）前庭功能检查：

冷热试验，眼震电图；

（3）影象学检查：

内听道X光照片、颈椎X光照片，有必要者行桥脑小脑角CT或MRI检查。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断依据：

（1）突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度；

（2）原因不明；

（3）可伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐；

（4）除第８颅神经外，无其他颅神经受损症状。

2．鉴别诊断：

本病应与梅尼埃病、内耳药物中毒、慢性化脓性中耳炎、Hunt综合征、颞骨横形骨折和听神经瘤相鉴别。

【治疗原则】

尽早应用血管扩张、神经营养、激素类药及高压氧治疗，必要时选用溶栓剂、抗病毒药。

1．血管扩张药：

低分子右旋糖酐（Dextran40）、复方丹参液、654–2、活脑灵（Fonzylane）、活血素（Vasobzal）等。

2．神经营养药：

辅酶A（CoenzymumA）、ATP、脑活素（Cezebzalysine）、维生素B1、B12等。

3．激素。

4．疑为血栓形成者使用溶栓剂：

腹蛇抗栓酶（Ahylysantinfaretasc）、东菱抗栓酶（Defibrin）、血栓通等。

5．疑为血栓形成病毒感染者溶栓剂：

可使用无环鸟苷（Aciclovir）、金刚胺（Amantadine）等。

6．高压氧治疗。

【疗效标准】

1．痊愈：

0.25、0.5、1.0、2.0、3.0、4.0kHz平均听阈恢复到应用水平或近健耳水平或达患病前水平；

2．显效：

上述频率平均提高30dB以上；

3．有效：

上述频率平均提高15～30dB；

4．无效：

上述频率平均提高不足15dB。

【出院标准】

显效或治愈或住院连续治疗两周病情稳定者。

第六节听神经瘤

【病史采集】

记录耳聋：

起病、发展、持续时间、程度；耳鸣：

音调、与耳聋关系；眩晕及其特点、有无伴随其他颅神经受累症状如耳内疼痛、涎腺或泪腺分泌改变、面肌痉挛或麻痹、面部麻木等；治疗的经过和治疗反应。

既往有无类似发作史、中耳炎史、高血压史、耳毒性药物使用史、头耳外伤史。

【体格检查】

1．全身、神经特别是脑神经系统检查；

2．专科检查。

【辅助检查】

1．实验室检查：

血、尿、肝功、血糖、脑脊液检查等。

2．器械检查：

（1）听力学检查：

电测听；阈上功能检查；声阻抗；脑干诱发电位；

（2）前庭功能检查：

冷热试验，眼震电图；

（3）影象学检查：

内听道X光照片、颈椎X光照片，有必要者行桥脑小脑角CT或MRI检查。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断依据：

（1）单侧缓慢进行性（偶呈突发性）感音神经性听力损失，常为中度或重度聋；

（2）可伴高调耳鸣头晕和不稳感；

（3）可伴有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经受累的表现；

（4）影象学检查有异常发现。

2．鉴别诊断：

本病应与梅尼埃病、突发性耳聋、桥脑小脑角胆脂瘤、脑膜瘤相鉴别。

【治疗原则】

尽早施行切除术是唯一有效的方法。

根据肿瘤的情况选择适宜的进路和术式。