医疗质量安全管理实施意见与医疗质量督导检查工作汇报汇编Word文档下载推荐.docx

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严禁使用非卫技人员从事诊疗活动或使用卫技人员从事本专业以外的诊疗活动。

不得安排无资质人员到临床一线工作。

6、继续杜绝基层卫生院未经批准盲目开展新医疗项目，盲目扩大服务范围。

（二）强化质量安全意识教育。

紧紧围绕“安全、质量、服务”三个核心，切实加强各医疗机构医务人员的培训教育。

1、加强医护人员人文、医德、敬业精神，伦理修养教育。

2、加强卫生法律法规教育，建立定期学习制度和新进人员岗前培训制度，增强全员法律意识、质量意识、安全意识。

3、加强素质教育，提高医护人员适应社会能力，提高与患者及家属的交流沟通能力。

4、加强《医院管理评价指南》的学习。

把卫生部《医院管理评价指南》作为医疗质量管理依据，加强培训学习，并在实际工作中加以落实。

5、加强医疗业务培训。

开展分层次、多形式的业务培训，抓好住院医生规范化培训、“三基”培训和继续医学教育，支持和鼓励上级医院医师到基层医疗机构开展业务培训。

业务培训每月要开展1-2次。

鼓励创新思想、优化医疗质量提高服务水平。

6、开展全系统技能和理论考试大比武。

各医疗单位以帛签方式决定参赛选手，参赛选手的比赛成绩将进行排名，并在全系统通报和奖励。

（三）强化督查考核，从严抓好落实。

1、坚持实行“一把手”负责制。

医疗质量和医疗安全实行“一把手”负责制，医疗单位主要负责人要把主要精力放在医院管理上，集中精力抓好质量管理。

对于本单位发生的医疗纠纷，各单位主要负责人应当以积极的态度进行协调和处理，杜绝因医疗纠纷协调处理不及时造成群体上访和聚众闹事事件发生。

出现此类事件，将严肃追究各单位领导责任。

2、各单位要层层签订医疗质量安全责任状，层层落实责任，具体落实到人。

要认真督查，严格考核。

3、全体医护人员要每月开展医疗质量安全工作自查，自我反省、自我加压，写出心得体会上交单位。

各单位汇总后形成书面报告上报卫生局。

4、县卫生局对各单位医疗质量安全工作考核将采取定期检查，不定期抽查、暗访相结合的方式进行。

不定期抽查、暗访，增强考核的公正性和严肃性。

对抽查、暗访存在的问题在全系统通报批评。

5、坚持实行医疗安全督查和考核制度。

县卫生局将进一步强化对医疗卫生单位医疗安全工作的监督和检查，每季度组织召开医疗质量管理实施情况汇报会，及时总结汇报工作进展情况，建立信息通报制度，将有关情况及时向各医疗单位通报，通报内容包括：

医疗质量检查、抽查、暗访情况；

医疗安全制度制定，落实情况；

医疗纠纷预防处置、责任追究情况。

同时，把医疗安全管理工作列入院长年度履职的重要考核内容，对因单位或个人责任引起的重大医疗纠纷或事故并在全县范围内造成恶劣影响的实行一票否决制。

（四）严格责任追究制度，奖罚分明，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《省医疗质量安全事故责任追究办法》等法规，对发生医疗质量安全纠纷或事故的医护人员视责任大小、情节轻重对责任人员给予以下一种或几种处罚。

1、作出书面检查，全县卫生系统通报批评。

2、应承担相应经济责任。

经认定，因责任发生的医疗纠纷或医疗事故，造成经济赔偿的直接责任人应承担经济赔偿总额的3%至10%。

3、直接责任人暂停执业活动，待岗学习。

待岗学习三至六个月，待岗期满后经考核合格方能重新上岗，待岗期间只发给生活补贴。

4、对因个人的责任造成医疗纠纷或事故，赔偿2万元以上并造成不良影响的，个人年内一律取消评先评优资格，一年内不予晋升职务、职称。

5、给予责任人相应的行政处罚，包括对工作岗位或工作单位的调整。

6、情节严重的，吊销执业资格，构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

医疗质量督导检查工作汇报

一、取得的主要成效

各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。

（一）领导重视，周密部署

各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习XX年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。

建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。

新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。

（二）统筹安排，全面推进

各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。

各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。

（三）狠抓落实，保证质量

1．医疗安全意识得到强化。

多数医院能对医务人员开展医疗

质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。

2．基础医疗质量进一步增强。

多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；

能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；

能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。

泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临床基本技能大比武活动取得好成绩。

3．各项管理制度得到了完善和落实。

多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。

永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。

4．群众的医药费用负担有所减轻。

多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临床合理检查、合理诊疗，减轻群众看病就医负担。

县人民医院临床路径管理工作扎实；

泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；

县、泰和县优质护理工程积极开展。

5．群众满意度不断提高。

多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗安排合理、服务热情、流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。

二、存在的主要问题

本次督查发现，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍然存在薄弱环节，医疗安全仍然存在安全隐患。

1.思想认识有待强化。

各地医疗质量与安全管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简单地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。

个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。

部分医院领导班子对医疗质量与安全工作认识不足、重视不够，班子没有专题研究医疗质量与安全管理工作，少数医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。

2.医疗核心制度落实有待加强。

部分医院在追求发展的过程中，单纯地强调病源的增加、病床的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。

疑难危重病例讨论和死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论提出整改建议较少，结论性意见含糊不清；

术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量安全隐患。

三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式；

手术分级管理方面存在误区，未严格按照省厅手术分级管理规范和手术分级目录进行授权和动态管理；

“三基三严”培训不规范；

危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。

3.抗菌药物专项整治力度有待加大。

部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有根据不同科室制定不同的控制指标；

清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率高于卫生部要求；

抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高；

分级目录和分级管理三线人员设置不合理；

抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权使用抗菌药物现象；

细菌耐药监测针对性不强；

住院患者微生物送检培养不规范；

手术后24小时停药不达标，特别是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。

4.优质护理服务有待加强。

部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式掌握不够清楚，排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务；

护理人员主动服务意识不强；

护士对分管病人病情掌握不全面，基础护理不到位；

护理人员配备不足；

个别病区患者需求与责任护士能力不符，内容、理念滞后，未及时更新责任制整体护理要求；

护士分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重叠；

护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。

5.诊疗行为和流程有待改善。

部分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流动性大，人员配置少，急救设备陈旧，无观察床，心肺复苏等基本技术操作掌握不熟练，存在医疗隐患；

病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设备；

消毒供应中心布局不合理；

“先诊疗后结算”有计划、无落实；

预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统；

危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识；

临床路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；

一类技术审核不规范，目录不全，数目不清。

6.医院感染管理有待强化。

部分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶属关系不明，严格按照规范开展工作有困难。

部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临床干预工作开展不到位；

部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。

少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象，未设置透析治疗室。

新生儿病区布局不合理，病床设置密度过高，床间距不符合规定；

部分县级医院未开设ICU、新生儿病房，母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。

未严格感染隔离分区，新生儿病房没有感染隔离病房，保护隔离措施不到位。

7.医院管理及学科建设有待加强。

部分医院管理制度不够规范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实情况及效果进行监控；

技术操作规程和各级人员岗位职责不够清晰、不够明确；

对差错事故的总结分析及整改执行较差；

部分制度仅限于文字层面，没有真正落实到实处；

加床现象严重，按照实际开放床位计算，人员配置严重不足，医务人员长期超负荷工作，安全隐患较大；

大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。

部分医院重视科室创收，弱化学科建设。

少数医院急诊科、麻醉科存在设置床位不够，专业人员配备不足，专业知识和技术掌握不熟练，不能较好地完成急救和重症抢救任务；

大部分县级医院未开设ICU病房和麻醉恢复床。

三、工作要求

1.提高认识，加强领导。

各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增强开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临床应用专项整治”等活动的积极性、主动性和创造性，克服厌战情绪，紧密结合实际，认真贯彻落实工作要求，出实招、求实效，推动活动不断深入。

2.重视宣传，引导舆论。

各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣传医院在加强医疗质量管理、保证医疗安全、提供优质医疗服务等方面取得的新进展、新经验，宣传报道先进人物、先进事迹，树立先进典型，为医务工作者创造良好的医疗执业环境。

3.夯实基础，重在落实。

各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要针对检查中发现的普遍性问题，实行跟踪问效，督促整改，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员，切实维护人民群众的就医安全，逐步建立抓管理、促质量、保安全的长效监管机制，确保长抓不懈，抓出成效。